دیس منوره دردهــای همــراه بــا قاعدگــی

0
63

دیس منوره اختلال ژنیکولوژی شایعی است که حدود ۶۰درصد زنان دارای قاعدگی را مبتلا میکند. در دیسمنوره اولیه درد قاعدگی بدون پاتولوژی لگنی رخ میدهد، درحالی که در دیسمنوره ثانویه قاعدگی های دردناک همراه با پاتولوژی زمینهای وجود دارند.

دیسمنوره اولیه

معمولا در در عرض ۱ تا ۲ ســال بعد از شروع اولین قاعدگــی، یعنی همزمان با تثبیت ســیکلهای همراه بــا تخمکگذاری، پدیدار میشــود. این اختلال  در زنان جوانتر رخ میدهد؛ اما گاهی تا دهه پنجم زندگی پابرجا میماند .دیسمنوره ثانویه معمولا  ســالها بعد از منارک و گاهی همراه با سیکلهای عدم تخمک گذاری دیده میشود. علت دیسمنــوره اولیه افزایــش تولید یا مقدار نامتعــادل پروســتاگلاندین های ترشح شــده از آندومتــر در طــی قاعدگــی اســت. ایــن  پروستاگلاندین ها باعث افزایش انقباضات رحمی
و کاهش جریان خون رحمی و افزایش حساسیت اعصاب محیطی شده و در ایجاد درد نقش دارند. درد ناشی از دیسمنوره  اولیه معمولا  چند ساعت قبل یا درست بعد از شــروع پریود قاعدگی آغاز شده و ممکن است ۴۸ تا ۷۲ ساعت طول بکشد.
درد ماهیــت کولیکی دارد و همــراه به آن، درد انتشار یابنده به قدام ران، تهوع، استفراغ و اسهال و به ندرت حمالت ســنکوپ دیده میشود. درد با ماساژ شکم، فشــار متقابل یا حرکت بدن بهتر میشود. درمــان معمولا با مســکنهای گــروه NSAID  انجام میشــود که مهارکنندۀ پروستاگلاندین سنتاز هســتند. این مســکنها باید ۱ تا ۳ روز قبل از شروع خونریزی قاعدگی و اگر قاعدگیها نامنظم هستند، در هنگام آغاز اولین درد خفیف یا خونریزی شروع شوند؛ همچنین باید به منظور جلوگیری از تشــکیل مجدد فراوردههای جانبی پروســتاگالندینی به طور مداوم هر ۶ تا ۸ ساعت مصرف شــوند. درمان طبی باید در چند روز اول خونریزی قاعدگی انجام شود و برای تعیین پاسخ مناســب بیماران به درمان، باید یک دوره ۴ تا ۶ ماهه درمان انجام شود. اگر درمان اولیه موفق نبود باید تغییر دوز و تغییر نوع مسکن امتحان شود. البته این درمان دارویی در بیماران مبتلا  به زخم های دستگاه گوارش یا حساسیت شــدید برونشها به آسپرین ممنوع اســت . عوارض جانبی معمولا خفیف و شــامل  تهوع، اسهال، سوء هاضمه و گاهی خستگی است.
دیده شده اســت قرصهای ضدبارداری بهاندازه مسکنها مؤثر هســتند. در آن دسته از بیماران مبتلا  بــه دیسمنوره اولیه که بــه جلوگیری از حاملگــی هم علاقه دارند، مصــرف این قرصها  بهترین روش درمان است. درمان توأم مسکنهای گروه NSAID و قرصهای

ضدبارداری خوراکی ممکن است مؤثرتر از درمان تک تک این عوامل باشــد. اگر بیمار به این رژیم جواب نداد، میتوان کدئین را به مدت ۲ تا ۳ روز  در هرماه به این رژیم درمانی اضافه کرد. درمان غیردارویی، به ویژه حرارت، طب ســوزنی یا تحریک عصب الکتریکی از طریق پوســت همممکن است سودمند باشد. داده های کافــی در حمایــت از هیچگونه رژیم ویتامینی یا گیاهی وجود ندارد.

دیسمنوره ثانویه

نوعی درد ســیکلیک مرتبط با قاعدگی اســت کــه در ارتبــاط با اختــلات زمینــه ای لگن رخ می دهد.  درد معمولا  ۱ تــا ۲ هفته قبل از خونریزی قاعدگی شروع میشود  و تا چند روز  بعد از قطع خونریزی ادامــه مییابد. علت های زمینه ســاز عبارتاند از اندومتریوز، ادنومیوز، عفونــت لگنی،آیــودی مســی کیســتهای تخمــدان، ناهنجاریهای مــادر زادی لگن و تنگــی ســرویکس (دهانه رحم). شــایعترین علــت دیسمنــوره ثانویه اندومتریوز اســت و بعــد از آن ادنومیوز و آیودی مطرح هســتند. احتمــال جوابدهــی دیسمنــوره ثانویه به مســکنها و قرصهای ضدبــارداری خوراکی کمتر است.اندومتریوز: در زنان مبتلا به غدد و استرومای آندومتر در خارج از حفره رحم، مثل تخمدانها، روده، دیافراگم و بهطور پراکنده در حفره لگن یافت میشوند. علائ ـم اندومتریــوز: دیسمنوره شــدید و درد
سیکلیک لگن که حدود دو هفته قبل از خونریزی قاعدگی شروع میشود. عالئم دیگر عبارتاند از درد در هنگام نزدیکی، کاهش باروری، خونریزی نامنظم، عفونت ادراری، تکرر ادرار و بهن درت دفع خون در مدفوع یا ادرار. تشــخیص بر پایه علائم بیمار به صورت بالینی ،ســونوگرافی، آزمایــش )افزایــشCA125 کهالبته برای اندومتریوز قطعی نیســت(، مشاهدهمستقیم در حین عمل جراحی با الپاراسکوپی یا الپاراتومی است. ضایعات مشکوک حین جراحی باید نمونه برداری شوند.

درمان دیسمنوره ثانویه:
•  درمان طبی که اولین خط درمانی است و شامل قرصهای ضدبارداری همراه با مسکنهای ضدالتهابی یا بدون آنهاست
•دومین خط درمان طبی شامل دوز زیاد پروژسیتنها یا آنالوگهای هورمون آزادکنندۀ گنادوتروپین (GnRh )است. 

اگونســیتهای GnRh را باید حداقل شش ماه ادامه داد. عوارض جانی در اثر کمبود اســتروژن ایجاد میشــود و شــامل گرگرفتگی، نوسانات خلقــی، خشــکی واژن، کاهش میل جنســی، دردهــای عضالنی و درنهایت اتلاف اســتخوان اســت. این عوارض درمان را میتــوان با مکمل کلسیم و درمان پشتیبان هورمونی کاهش داد. درمان جراحــی: الپاراســکوپی و الپاراتومی در بعضی از بیماران روشهای مناســبی هســتندو برای درمان درد دیسمنــوره ثانویه مرتبط با اندومتریوز که به عوامل هورمونی پاسخ نمیدهند میتوان این روشهــا را مدنظر قرار داد. ضایعات اندومتریوزی باید تحت تخریب یا رزکشــن قرار گیرند.در زنانی که تمایل به حفظ باروری ندارند و دچار دیسمنوره ثانویه شدید هستند، برداشتن رحم و لوله ها و تخمدانها و خارج کردن ضایعات اندومتریوزی ترجیح داده میشــود. برداشــتن رحم بدون تخمدان ِ ها سبب احتمال بیشتر عود بیماری و احتمال ۳۰درصــدی جراحی مجدد میشود. اندومتریوز رکتواژینال اغلب از نوع عمقی است و عصب گیری بسیار زیادی دارد و با درد سیکلیک شــدید لگن و درد هنگام نزدیکی همراه اســت.
رزکشن لاپاراسکوپیک این ضایعات ممکن است ازنظر جراحی مشکلســاز باشد. در این وضعیتهورمون درمانی ممکن است مؤثر باشد. آدنومیــوز: وجود اســترما و غــدد اندومتری در داخل عضله میومتر رحم به صورت نابجا، بهکرات ادنومیــوز، اندومتریــوز و فیبرومهــای رحمی همزمان باهم وجود دارند. اگرچه گاهی ادنومیوز در سنین کم باروری دیده میشود، سن متوسط زنان علامت  دار بیشتر از چهل سال است. علائم ادنومیوز: خونریزی شدید یا طولانی مدت قاعدگی، دیسمنوره و درد هنگام نزدیکی است.
علائم اغلب حدود دو هفته قبل از شروع خونریزی قاعدگی آغاز میشوند و تا قطع خونریزی برطرف نمیشــوند. رحم معمولا به صورت منتشر بزرگ   میشــود؛ اما بیشــتر مواقع کوچکتــر از ۱۴سانتیمتر است و اغلب حالت نرم و حساس دارد. تشــخیص ادنومیوز بالینی بر اساس علائم بیمار است. تشخیص قطعی آن بهوسیله نمونه بردار  است. سونوگرافی لگن یا MRI مفید هستند.


روش درمان

به ســن بیمار و تمایل وی برای حفظ باروری در آینده بستگی دارد. روش قطعی درمان ادنومیوز برداشــتن رحم اســت؛ اما قبل از آن میتوان از مسکنهای ضدالتهابی و قرصهای ضدبارداری خوراکــی، آیودیهــای حاوی لوونوژســترول، مهــار قاعدگی بــا پروژســتینهای خوراکی یا اگونیستهای GnRh استفاده کرد.