عوارض جانبی مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون

مهارکننده­‌های پمپ پروتون (PPIs) از جمله داروهایی هستند که معمولاً به­‌علت افزایش میزان رفلاکس معده-مری و اختلالات مرتبط با اسید تجویز می­گردد. با این­حال، PPI در تعداد زیادی از بیماران با اندیکاسیون نامناسب نیز تجویز می­شود. علیرغم اینکه دسته­ای از داروها با تحمل و مشخصات ایمنی خوب موجود هستند، مقالاتی در مورد عوارض جانبی احتمالی PPI، به ویژه در استفاده طولانی مدت از آن­ها منتشر شده­است. در حقیقت درمان طولانی مدت با PPI با افزایش خطر ابتلا به عفونت­ها، سوءجذب ویتامین­ها و مواد معدنی، افزایش خطر شکستگی استخوان، آسیب کلیوی و سایر عوارض همراه است که این موضوع با درجات مختلفی از شواهد مطرح گردیده و در بسیاری از موارد با نتایج متناقضی همراه است.

هدف از این مطالعه، تجزیه­وتحلیل مهم­ترین عوارض جانبی استفاده طولانی مدت از PPI، همراه با ملاحظات عملی برای مدیریت بالینی آن­ها است.

خطر عفونت

در مورد ارتباط بین استفاده از PPI و خطر عفونت­ها هنوز جای بحث وجود دارد. داده­های موجود در مطالعات این احتمال را بیشتر در ارتباط با عفونت­های روده ای مطرح می­کنند؛ در حالی­که در مورد پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) شواهد کمتری وجود دارد؛ زیرا به نظر می­رسد GERD یک عامل سردرگم­کننده در این مطالعات باشد. این در حالی­است که در مطالعات ناهمگنی وجود دارد که می­تواند نتایح را محدود نماید.

بیماری کلیوی

امروزه PPIها به دلیل استفاده گسترده و طولانی­مدت، یکی از علل عمده نفریت حاد بینابینی (AIN) ناشی از دارو هستند. در بیمارانی که از PPI استفاده می­کنند، به ویژه در افراد جوان، نظارت بر عملکرد کلیه مهم است. در صورت ابتلا به اختلال عملکرد کلیه، قطع درمان PPI توصیه شده و باید شروع درمان با استروئید در نظر گرفته­شود. در بیمارانی که به درمان ضد اسید نیاز دارند، تجویز آنتاگونیست H2 می­تواند انتخاب بهتری باشد.

اختلال جذب و عوارض مرتبط

ویتامین B12: سطح سرمی ویتامین B12 باید به­طور دوره­ای کنترل شود؛ خصوصاً در بیماران مسنی که تحت درمان مزمن با PPI قرار دارند. هنگامی­که نمی­توانیم درمان PPI را قطع نماییم، درمان با سیانوکوبالامین می­تواند وضعیت ویتامین B12 را بهبود بخشد.

آهن: در بیمارانی که PPI مصرف می­کنند باید سطح آهن کنترل شود و این موضوع در بیماران مسن و در افرادی که به دلایل دیگر کم­خونی دارند، مانند زنان در سنین باروری یا بیماران مبتلا به IBD، باید مورد توجه بیشتری قرار گیرد.

منیزیم: در مبتلایان به هیپومنیزمی، نظارت بر سطح Mg²⁺ در سرم بیمارانی که PPI مصرف می­کنند توصیه می­شود. دراین افراد مصرف مکمل منیزیم نیز توصیه می­شود. در صورت بروز هیپومنیزمی مرنبط با PPI، درمان باید قطع شود.

کلسیم: به منظور کاهش خطر شکستگی، درمان مزمن با PPI به­خصوص در زنان مسن و یائسه باید با احتیاط انجام شود. در بیماران با افزایش خطر شکستگی استخوان، درمان با ریزدرونات (risedronate) نتایج امیدوارکننده­ای نشان داده­است.

خطر مشکلات قلبی عروقی

شواهد به صورت ضدونقیض نشان می­دهند که درمان طولانی مدت با PPI با تسریع در پیری و اختلال عملکرد اندوتلیال، خطر وقایع قلبی عروقی را افزایش می­دهد. جایگزینی استفاده از PPI با ترکیبی از آنتاگونیست­های H2 و آنتی­اسیدهای خنثی­کننده می­تواند در بیماران با افزایش خطر مشکلات قلبی عروقی تشویق شود.

ضایعات پره-نئوپلاستیک و نئوپلاستیک معده

هیچ شواهد واضحی از ارتباط معنی­دار بین ضایعات معده پره-نئوپلاستیک و نئوپلاستیک و استفاده طولانی مدت از PPI وجود ندارد. با این وجود، از آنجاکه چندین مطالعه همبستگی احتمالی بین استفاده طولانی مدت از PPI و خطر سرطان معده (GC) را نشان می­دهند، درمان ریشه­کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری به­ویژه در افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری در گذشته یا حال حاضر و یا در افراد دچار ضایعات پیش­سرطانی معده (آتروفی معده یا متاپلازی روده)، توصیه می­شود و اندیکاسیون­های PPI طولانی­مدت باید با دقت سنجیده شوند.

نتیجه­‌گیری

در سال­های اخیر توجه زیادی به طیف وسیعی از عوارض جانبی مربوط به درمان طولانی مدت با PPI منعطف شده­است؛ که این موضوع در برخی موارد منجر به اخطارهای آژانس­های نظارت دارویی گردید. با این­حال، برای بیشتر عوارض جانبی شواهد بالینی ضعیف یا متناقض بوده و علیرغم وجود یک مکانیسم زمینه­ای بیولوژیکی محتمل، هیچ ارتباط روشنی در رابطه با استفاده از PPI قابل اشاره نیست. به نظر می­رسد در این موارد مزایای PPI از عوارض جانبی بالقوه آن بیشتر است.

با این وجود، پزشکان باید هنگام تجویز PPI در بیماران مسن، بستری، بیمارانی که تحت درمان سرکوب سیستم ایمنی یا آنتی­بیوتیک قرار دارند و یا در بیمارانی که در مواجهه با شرایط مستعدکننده قرار دارند توجه ویژه­ای داشته باشند. در حال حاضر توصیه اصلی این است که PPI در شرایطی که اندیکاسیون واضحی وجود دارد تجویز گشته و تلاش گردد طول درمان و دوز مواجهه حداقل باشد. در صورت درمان طولانی­مدت باید از حداقل دوز موثر استفاده گردد. بررسی دوره­ای اندیکاسیون مصرف اجباری است تا درصورت عدم لزوم به استفاده، تجویز PPI قطع گردد.