مدیریت درمانی گاستروپارزی دیابتیک
S. Pharmacist: گاستروپارزی دیابتیک درواقع نوعی عارضه نوروپاتیک اتونومیک از دیابت است که ارتباطی با انسداد مکانیکی دستگاه گوارشی ندارد. بالا رفتنهای غیر کنترلشده گلوکز خون در طول یک دوره زمانی طولانی میتواند به نورونها در سیستم عصبی رودهای صدمه وارد کند. به دنبال آن، معده و روده کوچک و سلولهای عضلات صاف روده نمیتوانند بهدرستی کار کنند. زمانی که سلولهای زیادی تحت تأثیر قرار گیرند، پریستالسیسهای ضعیف یا حتی استاز معده رخ میدهند. درنهایت، این وضعیت منجر به سوءتغذیه، کیفیت پائین زندگی و بستری شدن در بیمارستان میشود.
بر اساس یافتههای اپیدمیولوژیک، گاستروپارزی دیابتیک ممکن است یک تا 65 درصد بیماران مبتلابه دیابت را درگیر کند. این شرایط در بیماران مبتلابه دیابت نوع 1 که بیش از 40 سال سن داشته باشند و حداقل 10 سال از ابتلای آنها به دیابت میگذرد، بیشتر دیده میشود. همچنین، زنان نیز بیشتر دچار این وضعیت میشوند.
مدیریت بیماری
زمانی که گاستروپارزی دیابتیک تشخیص گذاشته شد، مدیریت و درمان آن، در درجه اول بر کنترل مناسب گلوکز و حمایت تغذیهای سوار میشود، ازجمله هیدراسیون و مصرف داروهای پروکینتیک و آنتیامتیک antiemetic. در شرایطی که گاستروپارزی دیابتیک مقاوم وجود دارد، مداخلات جراحی ممکن است کمککننده باشند، مانند تحریک الکتریکی معده، جایگذاری لوله گاستروستومی یا در موارد شدید، گاسترکتومی. موارد مقاوم ممکن است به تغذیه رودهای نیز نیاز داشته باشند. در کل، انتخاب درمان بستگی زیادی بهشدت بیماری دارد که بر اساس توانایی بیمار بر باقی ماندن روی تغذیه مناسب و پاسخ به درمان طبقهبندی میشود. دیابتیک گاستروپارزی خفیف اغلب با علائم متناوب تظاهر مییابد که بهخوبی به بهبود کنترل قند خون یا تعدیلهای اندک غذایی پاسخ میدهد. زمانی که علائم پایدار میشوند، بیماران در طبقهبندی تا متوسط تا شدید گاستروپارزی دیابتیک قرار میگیرند. علاوه بر حفظ کنترل قند خون و تغییرات رژیم غذایی، این بیماران اغلب نیاز به دارودرمانی برای افزایش حرکت معده و گاهی بستری شدن در بیمارستان دارند. بیمارانی که به داروها نیز پاسخ درمانی نمیدهند، بهعنوان موارد مقاوم گاستروپارزی شناخته میشوند.
لازم به ذکر است که درمانهای فوق، هیچیک گاستروپارزی دیابتیک را بهبود نمیبخشند، چراکه وضعیتی است مزمن و عودکننده. درمان به بیماران کمک میکند تا کیفیت زندگی بهتری داشته باشند و از بستری شدن دور شوند.
بدون در نظر گرفتن شدت گاستروپارزی، کنترل مناسب قند خون حیاتی است، زیرا هیپرگلیسمی مستقیماً در خالی شدن طبیعی معده اختلال ایجاد میکند، همچنین با داروهای پروکینتیک که برای درمان گاستروپارزی استفاده میشوند، تداخل دارد. البته کنترل قند خون در بیماران دیابتیک مبتلابه گاستروپارزی مشکلتر است، زیرا غذا درون معده باقیمانده و جذب آن با تأخیر صورت گرفته و غیرقابلپیشبینی است، بنابراین سطح گلوکز خون متغیر است. بیماران باید با استراتژیهای مختلفی به کنترل مناسب قند خون دست یابند، مانند دریافت انسولین بیشتر، تغییر نوع انسولین مصرفی، دریافت انسولین پیش از صرف غذا، ارزیابی سطح گلوکز خون بهدفعات بیشتر پس از صرف غذا برای تعیین اینکه چه مقدار انسولین موردنیاز است.
درمان دارویی
همانطور که ذکر شد، زمانی که کنترل قند خون و تغییرات غذایی باعث بهبود علائم نشدند، عوامل پروکینتیک میتوانند تجویز شوند.
متوکلوپرامید
متوکلوپرامید، تنها داروی مورد تائید سازمان غذا و داروی آمریکا است که برای گاستروپارزی تجویز میشود. این دارو بهعنوان داروی خط اول درمانی در درمان گاستروپارزی دیابتیک به کار میرود. متوکلوپرامید یک آنتاگونیست گیرنده دوپامین -2، آگونیست گیرنده 5-HT4 و آنتاگونیست گیرنده 5-HT3 است که انقباض عضلات صاف را تحریک میکند. این دارو اثر ضد تهوعی هم دارد. متوکلوپرامید باید با کمترین دوز مؤثر و به مدت حداکثر 12 هفته تجویز شود، مگر آنکه مزایای آن بر خطراتش برتری داشته باشد. اگر اثرات اکستراپیرامیدال متوکلوپرامید ظاهر شوند، خصوصاً تاردیو دیسکنزی، میتوان بعضی روزها آن را قطع کرد. هرچند خطر تاردیو دیسکنزی در کمتر از 1 درصد بیماران تظاهر پیدا میکند، اگر حرکات غیرارادی رخ دهند، مصرف دارو باید قطع شود. در مقایسه با دیگر داروهای پروکینتیک، متوکلوپرامید در دوزها و فرمهای مختلف در دسترس است، مانند خوراکی، مایع و تزریقی. فرمولاسیون مایع آن ترجیح داده میشود، زیرا جذب آن بهتر است و تیتراسیون دوزهای آن با راحتی و سهولت بیشتری صورت میگیرد.
دومپریدون
دومپریدون یک آنتاگونیست محیطی گیرنده D2 است که بهصورت تجاری در آمریکا در دسترس نیست، اما اگر بیماری مبتلابه گاستروپارزی مقاوم باشد، پزشک وی میتواند از طریق برنامه کاربردی Investigational New Drug، آن را از سازمان غذا و دارو درخواست کند. دومپریدون نشان داده که در کاهش علائم گاستروپارزی، بهاندازه متوکلوپرامید مؤثر است، بدون آنکه عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی را داشته باشد. پیش از تجویز این دارو، باید یک نوار قلبی پایه از بیمار گرفته شود، زیرا میتواند باعث بروز QT prolongation شود. دومپریدون نیز همانند متوکلوپرامید ممکن است ایجاد تحمل کند، بنابراین حداکثر تا 6 هفته تجویز میشود.
اریترومایسین
بیمارانی که باوجود مصرف متوکلوپرامید و دومپریدون همچنان با علائم گاستروپارزی دستوپنجه نرم میکنند، میتوانند تحت درمان با اریترومایسین قرار گیرند. این آنتیبیوتیک ماکرولید، یک آگونیست موتیلین است که خالی شدن معده و علائمی را مانند آروغ زدن برای چندین هفته افزایش میدهد. البته پاسخدهی درمانی بهوسیله تاکیفیلاکسی محدود میشود، زیرا این وضعیت میتواند 4 هفته پس از آغاز درمان دیده شود. در مقایسه با اریترومایسین خوراکی، فرم تزریقی آن اثر بیشتری بر تخلیه معده دارد. در کارآزماییهای بالینی و تصادفی انجامشده، دیگر ماکرولیدها اثری مانند اریترومایسین نداشتهاند.
سیزاپراید
داروی دیگری که بهصورت تجاری در دسترس قرار ندارد (به دلیل عوارض جانبی پاروآریتمیک)، سیزاپراید است. البته برای بیماران با گاستروپارزی مقاوم ممکن است از طریق برنامه کاربردی Investigational New Drug قابلدسترس باشد. سیزاپراید نوعی اگونیست گیرنده 5-HT4 است که سرعت تخلیه معده را افزایش داده و علائم مرتبط با گاستروپارزی را کاهش میدهد.
داروهای ضد تهوع و ضدافسردگیها
این دسته از داروها میتوانند به برطرف کردن علائم مرتبط با گاستروپارزی دیابتیک کمک کنند، اما تأثیری در تخلیه معده ندارند. آنتیهیستامینها، پرومتازین و پروکلرپرازین اغلب بهعنوان گزینههای خط اول درمانی تجویز میشوند. داروهای خط دوم، مانند اندانسترون و گرانیسترون، آنتگونیستهای 5-HT3 هستند که اثربخشی خود را نشان دادهاند اما با دیگر داروهای ضد تهوع قدیمیتر برای گاستروپارزی مقایسه نشدهاند. دوزهای اندک ضدافسردگیهای سهحلقهای نیز استفادهشدهاند اما برای گاستروپارزی مقاوم دیابتیک توسط FDA بررسی نشدهاند.
نظرات بسته است