تب و تشنج در کودکان

حرکات غیر معمول و تغییرات رفتاری در اطفال منجر به ویزیت در اورژانس می شود. گرچه تشنج ،مسئول بسیاری از این وقایع می باشد, در حدود 3 % یا بیشتر از این وقایع ناگهانی ، ممکن است به اشتباه، تشنج تشخیص داده شوند. اغلب فعالیت های تشنجی قبل از ویزیت کودک در اورژانس , متوقف می شوند . از این رو گرفتن شرح حال دقیق ،کلید تشخیص درست می باشد. دلایل مختلفی برای تشنج های اطفال وجود دارد.هدف این اســت که دلایل زمینه ای شناسایی ودرمان شوند. خوشبختانه اغلب تشنج های اطفال بدون مداخله و قبل از ارزیابی پزشــکی، متوقف می شوند. برخی تشــنج ها ،نیازمند اقدامات اورژانســی وارزیابی وسیع می باشند (به عنوان مثال تشنج هاینوزادی). از طرفی , تشنج های دیگر، بسیار شایع وخوش خیم هستند و نیازمند ارزیابی بسیار کمی هستند (به عنوان مثالFebrile seizares )

انواع تشنج ها

انواع مختلفی از تشــنج وجود دارد , یک مســئله مهم این اســت که تشنج ژنرالیزه است یا پارشیل گرچه تشــنجی که به صورت پارشیل شروع شدهمی تواند ژنرالیزه شود و بالعکس . توصیف بالینی تشنج مهم اســت ولی گاها برای دسته بندی آن کفایت نمی کند و یــک EEG یا Imaging ممکن اســت جهت تعین نمودن نوع تشنج با اطمینان بیشتر , نیازمند باشــد. دریک تشنج convulsive ژنرالیزه , هر دو نیمکره مغز درگیر اســت و سفت شدن ریتمیک اندام ها به تنهایی یا با همراه لرزش هر دو سمت بدن راتحت تاثیر قرار می دهد

درمان قبل از مراجعه به بیمارستان

کــودکان ممکــن اســت قبــل از مراجعــه به بیمارســتان,در منزل یا توســط پرســنل EMS تحت درمان قرار گیرند,این مطلب باید در درمان استاتوس اپیلپتیکوس مقاوم ،مدنظر قرار گیرد.
اولین خط درمانی قبل از مراجعه به بیمارســتان بنزودیازپیــن مــی باشــد. بــه هر حــال همه بنزودیازپینها در دســترس نیســتند و تعبیهIV نیــز در مرحله قبل از مراجعه به بیمارســتان میتواند مشکل باشد. بنزودیازپین ها می توانندIO ,اینترانازال, یــا PR یا بوکال داده شــوند اگرتعبیهIV مقدور نباشد، دیازپام رکتال یک درمان”نجات بخش” می باشد که عموما در خانه یا توسط پرسنل EMS مورد استفاده قرار می گیرد. مزیت آن, این است که نیازمند تعبیه line IV و نگهداری در یخچال نمی باشــد. عیب آن,نیمه عمر کوتاه واحتیاج به تجویز رکتال می باشد. میدازولام نیز به عنوان یک درمان نجات بخش می تواند بدون هیچخطری،به صورت اینترانازال از طرقیق (MAD(Mu- cosul Atomization Deviceداده شود.
میدازولام ،همچنین می تواند به صورت خوراکی نیز اســتعمال گردد. لورازپــام ،عموما در مرحله قبل از مراجعه به بیمارســتان استفاده نمی شود زیرا نیازمند نگهــداری در یخچــال و تعبیه IV جهت تزریق می باشد. شــواهدی وجود دارد کهنشان میدهد لورازپام اینترانازال از طریق MADمیتواند استاتوس اپیلپتیکوس را درمان کند.

تب و تشنج ساده

تب و تشــنج در جمعیت عمومی کودکان شایع می باشد.(درصد شیوع 2تا%5. )وقتی یک کودکی تشــنج به همراه تب دارد,این مسئله خیلی مهماســت که آیا کودک، حال عمومــی خوبی داردیا بیمارگونه به نظر می رســد.؟ بــه طور قطعیهر کودکی که بیمار گونه به نظر برســد، نیازمندارزیابی وسیعی می باشد که شامل LP برای بررسیمننژیت است.تعریف تب و تشــنج ساده یک تشــنج تونیک- کلونیک ژنرالیژه اســت که کمتر از 15 دقیقه بهطول بینجامد و به همراه تب C°38) F°155)باشــدو سن کودک بین 6 ماه تا 5 سال بوده و در طی 24 ساعت فقط یکبار رخ می دهد( AAP Acade American of my Padiatrics ) معتقد است که در اکثر تب و تشنج های ساده ،بررسی خونی EEG, Neu- ro imaging  لازم نمی باشد. AAPتوصیه نموده که
LP در کودکان کمتر از 12 ماه به شــدت مدنظرباشــد و در کودکان بین 12 تا 18 ماه مورد توجهقرار گیرد. با این وجود مطالعات اخیر متذکر شــدند که عدهزیادی از پزشــکان این توصیه ها را عملی نکرده و به گایدلاین AAP توجه خاصی ندارند زیرا ریسکمننژیت باکتریایی بســیار اندک است. اگر تشنج در تطابق با تب و تشــنج ساده بود و حال عمومی کودک خوب باشــد ,ارزیابی می تواند متمرکز برعلت تب باشد و بررسی خونی ,LP و تصویربرداری لازم الاجرا نمی باشند.والدین کودکی که تب و تشــنج را تجربه می کندنیازمند آمــوزش پیرامون تاریخچه طبیعی تب و تشنج می باشند.فقط 50 %کودکان زیر 12 ماه و 30%کودکان بالای 12 ماه، یک تب و تشنج سادهدیگر خواهند داشت. داشتن یک مورد تب و تشنجبه این مفهوم نیســت که فرد در آینده اپی لپسیخواهد داشت. در حقیقت,کودکانی که یک تب و تشنج ساده را تجربه می کنند, ریســک 1 %مشابه افراد عادی جامعه برای اپی لپســی تا سن 7 سالگی را دارند. فاکتورهایی که این ریســک را بــه 2 تا 4 درصدافزایش می دهند شامل شرح حال خانوادگی ازتشنج, تب و تشــنج متعدد و اولین تب و تشنجقبل از 12 ماهگی می باشد .فاکتورهای دیگر کهریســک عود بیماری را افزایش می دهند شاملتاخیر تکامل, تشــنج فوکال, فلج Todd پس ازتشــنج یافته های فــوکال عصبی در معاینهیافته های غیــر طبیعــی در CT, EEG یا MRI میباشند.

تب و تشنج کمپلکس

تب و تشــنج کمپلکس به وسیله تشنج هایی که با تب همراهی دارنــد و بیش از 15 دقیقه به طول می انجامند, در طی 24 ســاعت تکرار می شوندفوکال می باشند و یا در بچه های کوچکتر از 6 ماه  و یا بزرگتر از 5 ســال که علامتی از عفونت جدی ندارند رخ می دهند تعریف می شود. تشــخیص با رد ســایر علــل در یک کــودک باحال عمومی مناســب اســت که پس از ارزیابی وســیع نتیجه ای منفی در برداشته است. در اینحالت,CBC با کشــت خون, A/UوC/U کشت وآنالیز CSF باید مدنظر باشد. اگر یافته های ارزیابینرمال بوده و کودک سالم به نظر می رسید,کودکمی تواند با آنتــی بیوتیک تراپی یــا بدون آنتیبیوتیک تراپی تا آماده شدن نتیجه کشت مرخصشــود پیگیری در 24 ســاعت اول نه تنها از نظر بازبینی نتیجه کشت, بلکه همچنین از نظر تکرار معاینه بالینی و فراهم نمودن مانیتورینگ علایم ازنزدیک مهم است.کودکان با تشنج طول کشیده وآنهایی که بیمار گونه به نظر می رسند باید ارزیابیجهت عفونت باکتریال خون و CSFشــوند. یک مطالعه نشان داده,که کودکان با تب وتشنج بیش از 30 دقیقه به طور مشــخصی مننژیت باکتریال بیشتر بروز دادند(18-15 )%نسبت به کودکانی که تب و تشنج ساده داشتند(2/1 – 4/0) % آنتی بیوتیک تزریقی نباید به علت ارزیابی کودکان بیمارگونه به تاخیر افتد.اگر یافتــه های ارزیابی نرمالباشد,ممکن است در نهایت تب و تشنج کمپلکس به عنوان تشخیص ما در نظر گرفته شود.

اقدامات درمانی تب و تشنج

پس از تشخیص تب و تشــنج، اقدامات لازم تنها شــامل درمان عامل زمینــه ای ایجاد کننده تب بیمار، اطمینان دادن و آموزش والدین است.

 اغلب موارد تب و تشنج کوتاه مدت بوده و خود به خود برطرف می شــوند. در صورت ادامه تشنجبرای بیــش از 5 دقیقه، دیازپــام رکتال به میزان5.0 kg/mg در کودکان 2 تا 5 ســال با سابقه تب و تشنج های غیرساده ،تجویز می شود.

 در مــواردی که نگرانی والدیــن از تکرار تب و تشنج زیاد اســت، می توان دیازپام خوراکی را به مقدار [q8h/kg/mg 3.0 [24h/kg/mg 1 در آغاز هرنوبت بیماری تب دار، تجویز و آن را معمولا 2 تا 3روز ادامه داد.

 تجویز پیشگیرانه فنوباربیتال رکتال در شروع بیماری تب دار برای پیشگیری از تکرار تب و تشنج موثر نیست.

 هرچند تجویز پیشگیرانه مداوم با فنوباربیتال یا والپروئیک اسید خوراکی می تواند احتمال عودموارد تب و تشنج را کاهش دهد، ولی عوارض بالقوه مصرف این داروها بسیار بیشتر از عوارض جزئی و احتمالی تب و تشنج می باشد.

 در حــال حاضــر، درمان طولانــی مدت باداروهای ضدتشــنج برای پیشگیری از تکرار تبو تشنج ،توصیه نمی شودودر کودکان باعث عقب ماندگی ذهنــی می گردد  و  یا بــا معاینه عصبی غیرطبیعــی، فنوباربیتال برای 1 تا 2 ســال، با کنترل سطح خونی آن، برای پیشگیری از تکرار تب و تشنج تجویز می شود.
 نشــان داده نشده است که استفاده از تب بر هادر پیشگیری از تکرار تشنج کمک کننده باشند، با این حال، تجویز این دسته از داروها می تواند سبب کاهش علائم بیمار و نگرانی در والدین شود.

 پیشــگیری از تکرار تب و تشنج احتمال بروز صرع در آینده را کاهش نمی دهد.