سندرم حاد تنفسی کرونا ویروس 2 (SARS-CoV-2)، پاتوژن مسئول بیماری کووید19 (COVID-19)، در مقیاس بی‌سابقه‌ای در سراسر جهان باعث ناتوانی و مرگ‌ومیر شدهاست. شواهد علمی و بالینی در مورد اثرات تحت‌حاد و طولانی مدت کووید19 در حال بارز شدن است؛ که میتواند ارگان سیستمهای مختلف را تحت‌تأثیر قراردهد. گزارش‌های اولیه علائم باقیماندهی عفونت SARS-CoV-2 را نشان میدهد؛ مانند خستگی، تنگی نفس، درد قفسه سینه، اختلالات شناختی، درد مفاصل و کاهش کیفیت زندگی. آسیب سلولی ناشی از پاسخ ایمنی ذاتی قوی با تولید سیتوکین التهابی و یک حالت پیش-انعقادی ناشی از عفونت SARS-CoV-2 ممکن است به این عوارض دامن بزند. بازماندگان عفونت ویروس کرونا، از جمله اپیدمی SARS در سال 2003 و شیوع سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) در سال 2012، تظاهرات مشابهی از علائم مداوم را نشان داده و نگرانی از عوارض بالینی قابل توجه کووید19 را تقویت میکنند.
مطالعه سیستماتیک عوارض پس از بهبودی از کووید19 حاد برای ایجاد یک تیم چند رشتهای برای مراقبت مبتنی بر شواهد از این بیماران و اطلاع از اولویتهای تحقیق مورد نیاز است. درک جامع از نیازهای مراقبت از بیمار فراتر از مرحله حاد، در توسعه زیرساختهای کلینیکهای کووید19 که مجهز به مراقبتهای چند رشتهای یکپارچه در محیط سرپایی خواهند بود، کمک میکند. درحالی که تعریف جدول زمانی متعاقب کووید19 حاد در حال تکمیل است، پیشنهاد شدهاست که علائم ادامهدار یا عوارض جانبی متعاقب کووید19، پس از 3 یا 4 هفته از شروع علائم حاد درنظر گرفته شود؛ زیرا پس از 3 هفته، تکثیر SARS-CoV-2 گزارش نشدهاست. در این مقاله، ما کووید19 متعاقب حاد را به عنوان علائم پایدار و/ یا عوارض تأخیری یا طولانی مدت پس از بیش از 4 هفته از شروع علائم تعریف کردیم (شکل 1).
براساس مطالعات اخیر، سندرم متعاقب کووید19 حاد را به دو دسته تقسیم میکنیم: 1) کووید19 تحت حاد (subacute) یا با علائم ادامهدار (ongoing symptomatic) که شامل علائم و ناهنجاریهایی 4 الی 12 هفته بعد از کووید19 حاد میباشد؛ و 2) سندرم مزمن یا متعاثب کووید19 (post-COVID-19 syndrome) که شامل علائم و ناهنجاریهایی است که بیش از 12 هفته از شروع کووید19 حاد باقیمانده و به تشخیصهای دیگر نسبت داده نمیشوند. در این مقاله ما اپیدمیولوژی و عواقب خاص ارگانی متعاقب کووید19 حاد را خلاصه نموده و ملاحظات مدیریتی را برای مراقبتهای جامع میان رشتهای در این بیماران در کلینیکهای کووید19 (شکل 2) را بررسی میکنیم.
اپیدمیولوژی
گزارشات اولیه در مورد پیامدهای عفونی متعاقب کووید19 حاد به دست آمدهاست؛ که از ایالات متحده، اروپا و چین از نتایج مربوط به کسانی که از بیمارستان مرخص شدهاند منتشر گردیدهاست. یک مطالعه کوهورت مشاهدهای از 38 بیمارستان در میشیگان در ایالات متحده نتایج 1،250 بیمار را پس از 60 روز از مرخصی از بیمارستان، با استفاده از سوابق پزشکی و نظرسنجی تلفنی جمعآوری نمود (که بهعنوان مطالعه متعاقب کووید19 حاد ایالات متحده شناخته میشود). در طول مطالعه، 6.7٪ بیماران فوت کردند، در حالیکه 15.1٪ بیماران نیاز به بستری مجدد داشتند. از 488 بیمار که نظرسنجی تلفنی را در این مطالعه به اتمام رساندند، 32.6٪ از بیماران علائم پایدار را گزارش کردند، شامل 18.9٪ با علائم جدید یا بدتر. تنگی نفس هنگام راه رفتن از پلهها (9/22 درصد) بیشتر گزارش شد، در حالیکه علائم دیگر شامل سرفه (4/15 درصد) و از دست دادن چشایی و/یا بویایی (1/13 درصد) بود.
یافتههای مشابه از مطالعات در اروپا گزارش شده است. یک سرویس سرپایی متعاقب حاد که در ایتالیا تاسیس شد (که به موجب آن مطالعه ایتالیایی متعاقب کووید19 حاد نامیده میشود)، تداوم علائم را در 87.4٪ از 143 بیمار مرخص شده از بیمارستان که از کووید19 حاد بهبود یافته بودند گزارش نمود که بهطور میانگین 60 روز از زمان بروز اولین علائم پیگیری شدهبودند. خستگی (53.1٪)، تنگی نفس (43.4٪)، درد مفاصل (27.3٪) و درد قفسه سینه (21.7٪) شایعترین علائم گزارششده بودند كه 55٪ بیماران سه مورد یا بیشتر از علائم را تجربه نمودند. در 44.1٪ از بیماران در این مطالعه، کاهش کیفیت زندگی، که توسط مقیاس آنالوگ بصری EuroQol اندازهگیری شدهبود، مشاهده گردید. یک مطالعه متمرکز بر 150 بازمانده از کووید19 غیربحرانی از فرانسه بهطور مشابه تداوم علائم را در دو سوم افراد در پیگیری 60 روزه گزارش نمود؛ که در آن یک سوم موارد، از زمان شروع حاد علائم احساس بدتر شدن داشتند. مطالعات دیگر، از جمله مطالعات آینده نگر 110 نفر از بازماندگان در انگلستان در 8-12 هفته پس از بستری شدن در بیمارستان و 277 بازمانده در اسپانیا در 14-14 هفته پس از شروع بیماری و همچنین مطالعات بررسی 100 بازماندهی کووید19 در انگلستان در 4-8 هفته پس از ترخیص، 183 نفر در ایالات متحده در 35 روز پس از ترخیص و 120 بیمار 100 روز پس از پذیرش در بیمارستان در فرانسه، یافتههای مشابه را گزارش نمودند. خستگی، تنگی نفس و پریشانی روانی مانند اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، اضطراب، افسردگی و اختلال در خواب و تمرکز، تقریباً در 30٪ یا بیشتر شرکتکنندگان در مطالعه مشاهده شد.
در یک مطالعه کوهورت آیندهنگر از ووهان چین، عواقب طولانی مدت کووید19 حاد با ارزیابی جامع حضوری 1733 بیمار در 6 ماه از شروع علائم مورد بررسی قرار گرفت (بدین ترتیب بهعنوان مطالعه چینی متعاقب کووید19 حاد شناخته میشود). این مطالعه از پرسشنامههای نظرسنجی، معاینه فیزیکی، آزمایش 6 دقیقهای پیادهروی (6MWT) و آزمایش خون و در موارد انتخابشده، آزمایشات عملکرد ریوی (PFT)، توموگرافی رایانهای (CT) قفسه سینه با وضوح بالا و سونوگرافی برای ارزیابی آسیب ارگانی متعاقب کووید19 حاد استفاده نمود. اکثر بیماران (76٪) حداقل یک علامت را گزارش کردند. مشابه سایر مطالعات خستگی/ضعف عضلانی شایعترین علامت (63٪) و به دنبال آن مشکلات خواب (26٪) و اضطراب/افسردگی (23٪) گزارش گردید.
این مطالعات شواهد اولیه را برای کمک به شناسایی افراد در معرض خطر بالای مشکلات متعاقب کووید19 حاد ارائه میدهند. شدت بیماری حین کووید19 حاد (به عنوان مثال، بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه (ICU) و/یا نیاز به تهویه مکانیکی غیر تهاجمی و/یا تهاجمی) بهطور قابل توجهی با وجود یا تداوم علائم (مانند تنگی نفس، خستگی/ضعف عضلانی و PTSD)، کاهش نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی، ناهنجاریهای عملکرد ریوی و ناهنجاریهای رادیوگرافی در زمینهی متعاقب کووید19 حاد، در ارتباط است. علاوه بر این، هالپین و همکاران در پیگیریهای 4-8 هفتهای ارتباط بیشتری بین بیماری تنفسی زمینهای، شاخص توده بدنی بالاتر، سن بالاتر و نژاد سیاه، آسیایی و اقلیت (BAME) و تنگی نفس گزارش کردند. مطالعه چینی متعاقب کووید19 حاد همچنین تفاوتهای جنسیتی را مطرح نمود، اینکه مشابه بازماندگان SARS، زنان با احتمال بیشتری در پیگیری 6 ماهه احساس خستگی و اضطراب/افسردگی داشته باشند. با اینکه سایر بیماریهای زمینهای مانند دیابت، چاقی، بیماری مزمن قلبی عروقی یا کلیوی، سرطان و پیوند اعضا از عوامل تعیینکنندهی شدت بیماری و مرگ و میر مربوط به کووید19 حاد هستند، ارتباط آنها با نتایج متعاقب کووید19 حاد در کسانیکه بهبود یافتهاند باید مشخص شود.
خلاصه‌ی سندرم متعاقب کووید19 حاد بر اساس ارگان سیستم
ریوی
- تنگی نفس، کاهش ظرفیت ورزش و هیپوکسی معمولاً از علائم و نشانههای ادامهدار هستند.
- کاهش ظرفیت انتشار، فیزیولوژی تحدیدی (restrictive) ریوی و کدورت شیشه مات (ground-glass) و تغییرات فیبروتیک در تصویربرداری در پیگیری بازماندگان کووید19 مشاهده شدهاست.
- ارزیابی پیشرفت یا بهبودی بیماری ریوی و عملکرد میتواند شامل پالس اکسیمتری خانگی، 6MWT، PFT، توموگرافی رایانهای (CT) قفسه سینه با رزولوشن بالا و آنژیوگرام ریوی توموگرافی رایانهای (CTPA) برحسب تناسب بالینی باشد.
خونی
- وقایع ترومبوآمبولیک در مطالعات گذشته نگر در کمتر از 5% از موارد متعاقب کووید19 حاد مشاهده شدهاست.
- طول مدت حالت بیش-التهابی (hyperinflammatory) ناشی از عفونت با SARS-CoV-2 مشخص نیست.
- داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم و هپارین با وزن مولکولی پایین ممکن است برای افزایش ترومبوپروفیلاکسی پس از بحث در مورد ریسک و سود در بیماران با عوامل خطر مستعدکنندهی عدم تحرک، افزایش مداوم سطح d-dimer (بیش از دو برابر حد بالای طبیعی) و سایر بیماریهای زمینهای با ریسک بالا مانند سرطان مد نظر قرار گیرند.
قلب و عروق
- علائم ادامهدار ممکن است شامل تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه باشند.
- عوارض طولانیمدت ممکن است شامل افزایش تقاضای متابولیک قلب، فیبروز میوکارد یا اسکار (قابل تشخیص از طریق MRI قلبی)، آریتمی، تاکیکاردی و اختلال عملکرد اتونوم باشد.
- بیماران مبتلا به عوارض قلبی عروقی در حین عفونت حاد یا کسانی که علائم قلبی مداوم را تجربه میکنند، میتوانند با ارزیابی مکرر، اکوکاردیوگرام و الکتروکاردیوگرام پیگیری شوند.
اعصاب روان
- ناهنجاریهای ادامهدار میتواند شامل خستگی، میالژی، سردرد، دیساتونومی و اختلال شناختی (brain fog) باشد.
- مشابه بازماندگان سایر ویروسهای کرونا اضطراب، افسردگی، اختلالات خواب و PTSD در 30-40٪ از بازماندگان کووید19 گزارش شده است.
- پاتوفیزیولوژی عوارض اعصاب روان از نظر مکانیسمی متنوع بوده و شامل بینظمی سیستم ایمنی، التهاب، ترومبوز میکرووسکولار، اثرات ایاتروژنیک داروها و تأثیرات روانی-اجتماعی عفونت است.
کلیه
- رفع AKI در طی کووید19 حاد در اکثر بیماران اتفاق میافتد؛ با اینحال طی پیگیری 6 ماهه، کاهش GFR گزارش شدهاست.
- نفروپاتی مرتبط با کووید19 (COVAN) ممکن است الگوی غالب آسیب کلیه در افراد با نژاد آفریقایی باشد.
- بازماندگان کووید19 با اختلال مداوم در عملکرد کلیه ممکن است از پیگیری زودرس و دقیق در کلینیکهای AKI سود ببرند.
غدد درونریز
- عوارض غدد درونریز ممکن است شامل کنترل سختتر دیابت ملیتوس، تیروئیدیت تحت حاد و دمینرالیزاسیون استخوان باشد.
- بیماران مبتلا به دیابت تازه تشخیص دادهشده در غیاب عوامل خطر سنتی برای دیابت نوع 2، مشکوک به سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال و پرکاری تیروئید باید تحت تستهای آزمایشگاهی مناسب قرار گرفته و به متخصص غدد ارجاع شوند.
دستگاه گوارش و کبد
- دفع مدفوع ویروسی به مدت طولانی میتواند در کووید19 حتی پس از آزمایش سواب نازوفارنکس منفی رخ دهد.
- کووید19 توانایی تضعیف میکروبیوم روده را دارد؛ از جمله تقویت ارگانیسمهای فرصت طلب و تخلیه مواد مفید.
پوست
- ریزش مو علامت غالب است و تقریباً در 20٪ از بازماندگان کووید19 گزارش شده است
MIS-C
- معیارهای تشخیصی: سن کمتر از 21 سال همراه با تب، افزایش نشانگرهای التهابی، اختلال عملکرد چند ارگانی، عفونت SARS-CoV-2 فعلی یا اخیر و رد سایر تشخیصهای ممکن.
- بهطور معمول در کودکان بیشتر از 7 سال و معمولا نژاد آفریقایی، آفریقایی-کاریبی یا اسپانیایی تبار اتفاق میافتد.
- عوارض قلبی عروقی (آنوریسم شریان کرونر) و نورولوژیک (سردرد، انسفالوپاتی، سکته مغزی و تشنج) ممکن است رخ دهد.
نتیجه‌گیری و مسیرهای آینده
با وجود داده‌ها و تجربیات بالینی، عوارض چند ارگانی کووید19 فراتر از مرحله حاد عفونت، به طور فزایندهای مورد توجه قرار گرفتهاست. تحقیقات جاری و آینده‌ی لازم شامل شناسایی و توصیف ویژگیهای کلیدی، سرولوژیکی، تصویربرداری و اپیدمیولوژیک کووید19 در مراحل حاد، تحت حاد و مزمن بیماری است که به ما در درک بهتر سیر طبیعی و پاتوفیزیولوژی این بیماری جدید کمک خواهد نمود. مطالعات بالینی جاری و آینده، از جمله کوهورتهای آیندهنگر و تریالهای بالینی، همراه با بررسی مکرر شواهد در حال ظهور توسط گروهها و نیروهای تخصصی، در ایجاد یک پایگاه داده دانش قوی و اطلاعرسانی بالینی مهم هستند. در حال حاضر، متخصصان مراقبتهای بهداشتی که از بازماندگان کووید19 حاد مراقبت میکنند، نقش اساسی در شناسایی، مستندسازی دقیق، بررسی و مدیریت علائم ادامهدار یا جدید و همچنین پیگیری عوارض خاص ارگانی را دارند که در طی بیماری حاد ایجاد شدهاست. همچنین ضروری است که پزشکان اطلاعات را در قالبهای قابل دسترسی، از جمله مطالعات بالینی در دسترس برای مشارکت و منابع بیشتر جهت حمایت از بیماران و گروههای پشتیبانی ارائه دهند.
علاوهبر این، واضح است که مراقبت از بیماران مبتلا به کووید19 در زمان ترخیص از بیمارستان به پایان نمیرسد و برای مراقبتهای جامع از این بیماران در شرایط سرپایی، همکاری بین رشتهای مورد نیاز است. به همین ترتیب، برای سیستمهای مراقبتهای بهداشتی و بیمارستان‌ها بسیار مهم است که نیاز به ایجاد کلینیکهای اختصاصی کووید19 را بشناسند؛ جایی که متخصصان از چندین رشته قادر به ارائه مراقبتهای یکپارچه هستند. اولویتبندی مراقبتهای پیگیری را می‌توان برای افرادی که در معرض خطر سندرم متعاقب کووید19 حاد هستند در نظر گرفت؛ از جمله کسانی که در حین کووید19 حاد دچار بیماری شدید بوده و/یا به مراقبت در ICU نیاز پیدا نموده و بیشتر مستعد ابتلا به عوارض هستند (بهعنوان مثال افراد مسن، مبتلایان به بیماریهای زمینهای، افراد پیوند شده و کسانی که سابقه سرطان فعال دارند) و کسانی که بالاترین بار علائم مداوم را دارند.
با توجه به مقیاس جهانی این همه‌گیری، بدیهی است که نیاز به مراقبت بهداشتی از بیماران مبتلا به عوارض کووید19 در آینده افزایش خواهدیافت. مقابله با این چالش مستلزم استفاده از زیرساختهای موجود در بیماران سرپایی، توسعه مدل‌های مقیاس‌پذیر مراقبتهای بهداشتی و ادغام رشته‌ها برای بهبود سلامت روحی و جسمی بازماندگان کووید19 در طولانی مدت است.
