مديريت سرپايی تب بدون علامت در کودکان

“تب” شایع ترین علت مراجعه سرپایی کودکان به مراکز درمانی است. در اغلب موارد در کودک مبتلا به تب، نشانه های بارزی از استقرار عفونت در یکی از سیستم های بدن (تنفس، گوارش، مفاصل و..) وجود دارد که تشخیص علت بیماری را میسر می سازد. در بسیاری از موارد، کودک در هنگام مراجعه به جز تب، هیچ علامت و نشانه دیگری از بیماری ندارد. در این دسته از کودکان، مهم ترین وظیفه پزشک است تشخیص علائم خطر (danger signs) است که ارجاع سریع کودک به مراکز بستری و شروع درمان های لازم را ضروری می نماید. در صورت عدم وجود علائم خطر، گام بعدی در کودک مبتلا به تب بدون علامت، افتراق یک عفونت ویروسی خود بهبود یابنده و ملایم از یک عفونت باکتریال شدید و نیازمند درمان است. معمولا توجه به نکات کلیدی (key points) در شرح حال، معاینه بالینی و در صورت لزوم بررسی های پاراکلینیک، تشخیص علت تب بدون علامت را در کودکان امکان پذیر می سازد.

مراحل مدیریت سرپایی تب در کودک بدون علامت

•  تشخیص وجود علائم خطر

در کودک دچار تب ،وجود علائمی مانند کاهشسطح هوشــیاری، رنگ پریدگی، سیانوز، علائم دهیدراتاسیون و شوک بسیار خطرناک است. درصورت مشاهده و تشخیص هریک از نشانه های
یاد شــده، کودک باید فورا به نزدیک ترین مرکز درمانی جهت بستری و شروع درمان ارجاع گردد.

•  تشخیص علت تب 

_ خوشبختانه معمولا والدین به واسطه آشنایی با ابزارهای تب ســنج، شرح حال دقیقی از شروعتب و نوسانات درجه حرارت بدن کودک را بازگو مینمایند. شــروع ناگهانی تب شــدید در کودکی که قبلا سرحال بوده، بیشــتر به نفع ابتلا به عفونت های ویروسی است. در عفونت های باکتریال، تب اغلب بی سرو صدا تر آغاز می گردد و درجه حرارت بدن کودک به صورت تدریجی افزایش می یابد. تب ناشــی از عفونت های ویروســی، معمولا  به داروهــای رایــج “ضدتب” پاســخ درمانی کامل میدهــد و درجه حرارت بدن کــودک به میزان نزدیک به طبیعی باز می گــردد. در عفونت های باکتریال، پس از مصرف داروهای ضدتب، درجه حرارت بدن کودک کاهش قابل توجهی نمی یابد و تب به صورت کامل قطع نمی شود. در بیماری های ویروسی پس از استفاده از تب برها و قطع تب، کودک تا افزایش مجدد درجه حرارت بدن، سرحال بوده و به فعالیت و بازی می پردازد. در عفونت های باکتریال، حتی با پایین آمدن تب، کودک بی حال و بیمارگونه به نظر می رسد. وجود بیماری های مشــابه و همراه با تب در سایر اعضای خانواده، دلیل خوبی برای ابتلا  کودک به بیماری های ویروسی است. در صورت وجود ناهنجاری های مادرزادی قلب و یا برگشت ادراری و همچنین وجود هرگونه تشنج پیوندی و یا شنت های مصنوعی در بدن کودک، تب باید به عنوان نشانه یک   عفونت باکتریال تلقی شود تا خلاف آن ثابت شود.

_ اولین قدم در معاینــه کودک دچار تب بدون علامت ، اندازه گیری درجه حرارت بدن اســت. در مراکز درمانی سرپایی، روش توصیه شده برای اندازه گیری تب، اســتفاده از ترمومتر دیژیتال از طریق اگزیلری می باشــد. در این موارد، استفاده از ترمومتر دهانی و یــا رکتال توصیه نمیگردد. بــا روش یــاد شــده، درجــه حــرارت بیش از (4/100 ℉) 38°C تب تلقی می شود.
وضعیت عمومی کودک در عفونت های ویروسی مطلــوب بوده، کودک ســرحال و فعــال به نظر میرســد؛ درحالی که در عفونت های باکتریال بیمار معمولا بی حال و توکسیک است.در کودک دچار تب، تعداد ضربان قلب در دقیقه افزایش می یابد، بــه ازای هر یک درجه بالا رفتن درجه حرارت بدن، تعداد ضربان قلب در کودکان به طور متوسط ده عدد در دقیقه افزایش می یابد. حداکثر ضربان قابل قبول قلــب به دنبال تب در نوزادان، 220 در دقیقه و در کودکان بزرگتر، 200 تا در دقیقه است. به علت افزایش نیاز متابولیک بدن، تب در کودکان
منجر به تاکی پنه می گردد. معمولا به دنبال تب، تعداد تنفــس در نوزادان از 60 تــا در دقیقه، در شیرخواران زیر یک ســال از 50 تا در دقیقه و در کودکان بزرگتر از 40 تا در دقیقه، بیشتر می شود. معاینه دقیق لوزه های حلقی و کام، گوش، ســر و گردن، قلب، ریه ها، شــکم و سیستم عضلانی استخوانی و نیز مفاصل در همه کودکان دچار تببدون علامت، باید انجام شود.
در صورتی که در شــرح حــال و معاینات، نکته ای به نفع عفونت باکتریال یافت نشــود، کودک ســرحال بوده و هیــچ یک از نشــانه های خطر (signs danger) را نداشته باشد، نیازی به بستری شــدن در بیمارســتان ندارد و می تــوان بیمار را با توصیه های لازم بــه والدین در منزل تحت نظر گرفت. تمام نوزادان تــب دار و کلیه کودکانی که علاوه بر تب، ظاهر توکسیک و یا یکی از نشانه های خطر را دارند، باید در بیمارستان بستری شوند.

• ارزیابی نهایی کــودک مبتال به تب بدون علامت

حداکثر 48 ســاعت بعد از ویزیت سرپایی اولیه، کودک دچار تب بدون علا مت باید مجددا ارزیابی شود. اگر تب در طی 2تا3 روز پس از شروع، روند کاهشی داشته باشــد، احتمال عفونت ویروسی بیشتر مطرح اســت؛ اما اگر تب در طی این مدت بالا باقی مانده باشد، باید عفونت های باکتریال و شدید را در نظر داشت. در کودکان با ســن کمتر از ســه سال که تب بالا
و بدون علامت حدود 72 ســاعت ادامه داشــته اســت، احتمال ابتلای بیمار به عفونت ویروسی شــایع رزئوال(ROSEOLA )وجــود دارد. در این بیماری تب شــدید با خطر تشنج، سه یا چهار
روز ادامه مــی یابد. پس از فروکــش کردن تب بثورات کالسیک رزئوال در صورت و تنه قابل رویت میگردند. عمر بثورات از چند ســاعت تا چهل و هشت ساعت متغیر بوده و خود به خود ناپدید میشوند. هرگاه تب کــودک بیش از 72 ســاعت و بدون علائم لوکالیزه، ادامه داشــته باشد، بررسی های پاراکلینیک ضــرورت می یابد. شــمارش کامل گلبول هــای خــون، آزمایش کامــل ادرار و در مواردی خاص، انجام رادیوگرافی قفسه سینه، باید درخواست گردند. اگر در CBC ، تعداد گلبول های ســفید بیش از 15000 بوده و نســبت باند به نوتروفیل مساوی و یا بیــش از 2/0 گزارش شــود، احتمال وجود عفونت باکتریال قویا مطرح می شود و انجام کشت خون الزامی است. در آزمایش کامل ادرار، مثبت شــدن ادرار از نظر نیتریت و یا لکوسیت استراز و نیز رویت بیش از ده گلبول ســفید در یک میدان میکروســکوپی، نشــانه های قوی بــرای وجود عفونت باکتریال در سیســتم ادراری هستند که انجام فوری کشت ادرار و آنتی بیوگرام را ضروری میسازد. در تمام شیرخوارانی که تعداد گلبول های سفید خون مســاوی یا بیش ار 20000 گزارش شــود حتی در صورت عدم وجود نشــانه های تنفسیانجام R.X.C الزامی است.

•  درمان تب بدون علامت

در کودکی که ســرحال و فعال است و بی قراری ندارد، تــب زیر°C5,38 نیاز به درمــان ندارد. در مــواردی که درجه حرارت بــدن کودک کمتر از °C5,38 بــوده اما کــودک دچار بی قــراری و یا
خواب آلودگی اســت و نیز در تمام کودکانی که تب بیش از °C39-5,38 دارند، داروهای ضدتب باید تجویز شــوند. داروهای رایج که برای کاهش تب کودک به کار می روند شــامل پاراســتامول
(10-15mg/kg )هر 4 تا 6 ساعت و یا ایبوپروفن (10-15mg/kg )هر6 ساعت است. با توجه به این که به ازای هر یک درجه سانتی گراد افزایش درجه حرارت، نیاز به مایعات در کودکان ده درصد افزایش می یابد، هیدراته کردن کودک دچار تب، مهم است. پاشویه و تن شــویه با آب، یخ و مخلوط آب نمک °C38℉ )4/100)و الکل اثری در کاهش تب ندارد و بیشــتر باعث ایجاد لرز و بی قراری در کودک می گردد. شستنصورت، دســت ها و پاها با آب ولرم در تسکین و کاهش بی قراری کودک دچار تب مفید است.
یکــی از عوارض تب در کودکان در فاصله ســنی 6 ماهگی تا 6 ســالگی، تشــنج ژنرالیزه است که
معمــولا  با تــب بیش از°C5,39 و در ســاعاتآغازین تب (حداکثر تا 24 ســاعت پس از شروع تب) رخ می دهد.

احتمال وقوع تشــنج ناشی از تب باعث وحشــت و اضطراب والدین می گردد (fever phobia).توضیحات پزشک در مورد این که تب یک عالمت است نه بیماری و تشنج ناشیاز تب فقط در پنج درصد کودکان رخ می دهد،  درکاهش اضطراب والدیــن مفید واقع می گردد.در کودک دچار تب بــدون علامت، درمان تجربی با آنتی بیوتیک توصیه نمی شود. به ندرت در مواردیکه کودک به شدت توکسیک به نظر میرسد، بعد از انجام آزمایش و برداشت نمونه جهت کشت خون و ادرار، می توان تا آماده شــدن نتایج بررسی های پاراکلینیک، از یک آنتی بیوتیک وســیع الطیف استفاده نمود. درمان اختصاصی عفونت باکتریال بر اســاس آنتی بیوگرام و حساســیت ارگانیسم بیماری زا ،صورت می پذیرد.

• خلاصه
  تب بدون علامت در کــودکان همواره یک چالشتشخیصی در مراکز درمانی سرپایی ایجاد مینماید.در این موارد، اولین قدم در برخورد با کودک مبتلا به تب بدون عالمت، تشــخیص وجود علائم خطر(لتارژی، ســیانوز، دهیدراتاســیون  و..)است که ارجاع سریع بیمار را جهت بستری و شروع درمان فوری طلب می نماید. در صورت عدم وجود علائمخطر، قدم بعدی، تشخیص یک عفونت ویروسیخود بهبود یابنده از یک عفونت باکتریال و نیازمنددرمان در کودک مبتال به تب بدون علامت است. شروع ناگهانی تب، پاسخ درمانی کامل به داروهای تب بر، وجود سابقه ابتال یکی از اعضای خانواده به ِ بیماری مشــابه در روزهای اخیر و سرحال بودن کودک بیشــتر به نفع وجود یک عفونت ویروسیملایم است. معاینه دقیق کلیه سیستم های بدن درکودک مبتال به تب، برای یافتن شواهدی ازوجودیک عفونت باکتریال ضرورت دارد. درخواست CBC و آزماش ادرار، در همه مواردی که تب بدون علامت بیش از 72 ساعت در کودک ادامه داشته باشد،لازم است. افزایش تعداد گلبول هایسفید خون بیش از 15000 و وجود نوتروفیل های نارس در الم خون محیطی، عفونت باکتریال و لزوم انجام کشت خون را مطرح می سازد. وجود نیتریت یا لکوسیت استراز و افزایش تعداد گلبول های ســفید در ادرار به نفع وجود عفونت باکتریال در سیســتم ادراری کودک مبتلا به تب است. تجویز داروهای ضد تب رایج، هیدراتاسیون کودک و رفع نگرانی والدین از جهت بروز تشــنج ناشی ازتب به عنوان اولیــن گام درمانی در همه کودکان مبتلا به تب بدون علامت باید در نظر گرفته شود.در کودکان مبتلا به تب بدون علامت، درمان آزمایشی با آنتی بیوتیک معموال توصیه نمی شود. در مواردی که عفونت باکتریال به عنوان علت “تب” در کودک به اثبات برســد. درمان اختصاصی بر اساس نتایج آزمایشات پاراکلینیک صورت می پذیرد.