مدیریت خونریزی بعد از زایمان

اصول پیشگیری و مواجهه:

مدیریت خونریزی بعد از زایمان

خونریزی مامایی، یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر زنان است. درواقع، این نوع خونریزی به‌عنوان علت اصلی مرگ مادران هم در کشورهای توسعه‌یافته و هم در کشورهای درحال‌توسعه مطرح می‌شود. خونریزی مامایی باید به‌عنوان یک اصل اولیه در بحث‌های مدیریت سلامت هر جامعه در نظر گرفته شود و رویکردهای استانداردی برای آن تعیین شوند. خونریزی مامایی شامل خونریزی‌های قبل و پس از زایمان است.

خونریزی اولیه پس از زایمان، شایع‌ترین فرم خونریزی‌های ماژور مامایی است. تعریف آن شامل از دست دادن 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون از دستگاه ژنیتال در عرض 24 ساعت اول پس از زایمان است که به دودسته تقسیم می‌شود:
خونریزی مینور بین 500 تا 1000 میلی‌لیتر و خونریزی ماژور بیشتر از 1000 میلی‌لیتر. خونریزی ماژور خود به دو گروه تقسیم می‌شود: خونریزی متوسط 1000 تا 2000 میلی‌لیتر و خونریزی شدید بیش از 2000 میلی‌لیتر.

خونریزی ثانویه پس از زایمان، به خونریزی شدید و غیرطبیعی از کانال زایمانی بین 24 ساعت پس از زایمان تا 12 هفته پس‌ازآن اطلاق می‌شود. این رویکردها باید شامل توصیه‌هایی جهت کنترل خونریزی‌های شدید ثانویه پس از زایمان هم باشند. زنان مبتلابه اختلالات خونریزی دهنده مانند هموفیلی، یا زنان تحت درمان با آنتی‌کواگولانت ها، در معرض خطر بالاتر بروز خونریزی پس از زایمان هستند.

اصول ارزیابی خونریزی پس از زایمان

این اصول، بر پایه دستورالعملی که در سال 1998 جهت کنترل خونریزی پس از زایمان طراحی شد پایه‌ریزی شده است. تعریف مرسوم سازمان جهانی بهداشت از خونریزی اولیه پس از زایمان، همه موارد خونریزی بیش از 500 میلی‌لیتر را در برمی‌گیرد. جهت تخمین خون ازدست‌رفته، وزن بیمار و هموگلوبین اولیه باید موردتوجه قرار گیرد. هموگلوبین کمتر از 11 قبل از زایمان، هموگلوبین پایین‌تر حد طبیعی در نظر گرفته می‌شود و باید به‌طور مطلوبی قبل از زایمان درمان شود. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد آنمی فقر آهن، زن را مستعد آتونی می‌کند. کاهش میوگلوبین رحمی باعث کاهش فعالیت عضلانی رحم و قدرت انقباض آن می‌شود. خونریزی به میزان 500 الی 1000 میلی‌لیتر در غیاب علائم بالینی شوک، نیازمند ارزیابی اولیه و آمادگی برای احیاء است. درحالی‌که خونریزی بیشتر از 1000 میلی‌لیتر (با مقادیر کمتر ولی با علائم شوک، تاکیکاردی، افت فشارخون، تاکی‌پنه، الیگوری یا تأخیر در پرشدگی مویرگ‌های محیطی) ارزیابی کامل احیاء و کنترل خونریزی را می‌طلبد. به دلیل افزایش فیزیولوژیک حجم خون طی دوران بارداری، حجم کلی خون در زمان‌ترم 100 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم است. از دست دادن 40 درصد حجم خون، تهدیدکننده حیات در نظر گرفته می‌شود؛ بنابراین، پروتکل‌های خونریزی پست‌پارتوم باید در مقادیر تخمینی به‌مراتب پایین‌تر از این عدد اجرا شود. تا بتوانند از خونریزی‌های تهدیدکننده حیات جلوگیری کنند.

پیشگیری از خونریزی پس از زایمان

عوامل خطرساز خونریزی‌های شدید پس از زایمان، حین و قبل از زایمان باید ارزیابی شوند. متأسفانه، بیشتر موارد خونریزی پس از زایمان عامل خطر شناخته‌شده‌ای ندارند. دخالت فعال در مرحله سوم زایمان، سبب کاهش خطر خونریزی پس از زایمان می‌شود.
تجویز پروفیلاکتیک اکسی‌توسین برای همه زنان در مرحله سوم زیمان، میزان خونریزی پس از زایمان را تا 60 درصد کاهش می‌دهد.
در زنانی که عامل خطرساز بروز خونریزی پست پارتوم ندارند، داروی انتخابی برای پروفیلاکسی خونریزی در مرحله سوم زایمان، اکسی‌توسین عضلانی به میزان 5 تا 10 واحد است.
برای زنانی که تحت جراحی سزارین قرارگرفته‌اند، باید 5 واحد اکسی‌توسین داخل وریدی برای تقویت انقباضات رحم و درنتیجه، کاهش خونریزی تجویز شود.
تک‌دوز بولوس اکسی‌توسین، گزینه مناسبی برای زنان مبتلابه اختلالات قلبی-عروقی ماژور نیست و دوز پایین داخل وریدی اکسی توسین، گزینه مناسب‌تری به نظر می‌رسد.
سنتومترین را می‌توان درصورتی‌که خطر هیپرتانسیون طرح نباشد، در بیمارانی که قبل از زایمان هموگلوبین پایین دارند تجویز کرد که باعث کاهش خطر بروز خونریزی خفیف بعد از زایمان می‌شود اما میزان عارضه استفراغ را نیز افزایش می‌دهد.
میزوپروستول، به‌اندازه اکسی‌توسین مؤثر نیست؛ اما می‌توان از آن در شرایطی که اکسی‌توسین در دسترس نیست، مثلاً در مورد زایمان‌هایی که در منزل انجام می‌شود، استفاده کرد.
در همه زنانی که سابقه سزارین داشته‌اند، باید محل جفت با کمک سونوگرافی مشخص شود. در مراکزی که امکانات بیشتری دارند MRI جهت تعیین آکرتا یا پرکرتا سودمند خواهد بود. زنان با جفت آکرتا یا پرکرتا (چسبندگی غیرطبیعی جفت)، در معرض خطر بالای خونریزی پس از زایمان هستند. در مورد این بیماران باید امکان دسترسی سریع به خون، پلاسمای تازه منجمد و پلاکت وجود داشته باشد. همچنین، زمان و مکان زایمان از پیش تعیین‌شده باشد تا امکان دسترسی به مراقبت‌های ویژه وجود داشته باشد.

انجمن بیماری‌های زنان و زایمان کانادا، دستورالعملی را برای پیشگیری و کنترل خونریزی بعد از زایمان ارائه داده است. این دستورالعمل، علل خونریزی پس از زایمان را به یکی از 4 اختلال تروما، تون، ترومبین، بافت یا ترکیبی از آن‌ها نسبت داده است و جهت سهولت بحث، ابتدای لغت انگلیسی این واژه‌ها (4Ts) را بکار می‌رود.

 چهار مطالعه کوهرنس، بر پروفیلاکسی در فاز سوم زایمان در مورد زنانی که تحت زایمان واژینال قرار خواهند گرفت تأکید کرده‌اند. در مطالعه اول نشان داده‌شده که دخالت فعال در فاز سوم زایمان، شامل استفاده از یوتروتونیک‌ها (منقبض کننده رحمی)، بستن زودهنگام بندناف و کشش کنترل‌شده بند ناف پس از جدا شدن کامل آن است که سبب کاهش خونریزی پس از زایمان و کوتاه شدن مرحله سوم زایمان می‌شود. هرچند که مداخله فعال منجر به افزایش میزان بروز تهوع، استفراغ و افزایش فشارخون در این زنان شد. یکی دیگر از مطالعات کوهرنس، شامل هفت آزمون بود که استفاده پیشگیرانه از اکسی‌توسین را با عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک مقایسه کرده است. نتایج به‌دست‌آمده نشان می‌دهند که اکسی‌توسین خطر بروز خونریزی پست‌پارتوم را تا 60 درصد و نیاز به اکسی‌توسین درمانی را تا 50 درصد کاهش می‌دهد. یک مطالعه جدیدتر، استفاده پروفیلاکتیک از ارگومترین- اکسی‌توسین را با اکسی‌توسین در فاز سوم لیبر مقایسه کرده است. این مطالعه نشان داد که سنتومترین (ارگومترین- اکسی‌توسین)، 5 واحد اکسی‌توسین و 10 واحد اکسی‌توسین کارایی مشابهی در پیشگیری از خونریزی پست‌پارتوم با مقادیر بالاتر از یک لیتر دفع خون‌دارند. تنها در خونریزی‌های پست‌پارتوم با حجم 500 تا 1000 میلی‌لیتر، سنتومترین اندکی مؤثرتر از اکسی‌توسین ظاهر شد.

در کشور انگلستان، تزریق عضلانی 5 واحد اکسی‌توسین، به‌عنوان روش انتخابی پروفیلاکسی در مرحله سوم زایمان در نظر گرفته می‌شود. یوتروتونیک‌های تزریقی متداول در پروفیلاکسی روتین به پروستاگلاندین‌ها ارجح‌اند و مطالعه روی پروستاگلاندین‌ها درزمینهٔ خونریزی‌های مامایی باید بر درمان -و نه پیشگیری- متمرکز باشند. میزوپروستول با دوز 600 میکروگرم خوراکی، به‌اندازه 10 واحد اکسی‌توسین وریدی در پیشگیری از بروز خونریزی پست‌پارتوم مؤثر نیست. همچنین باعث افزایش بروز عوارض جانبی می‌شود. البته در شرایطی که اکسی‌توسین در دسترس نیست یا امکانات مراقبت پس از زایمان محدود هستند، از میزوپروستول برای کاهش خونریزی پس از زایمان می‌توان استفاده کرد. در چهار مطالعه تصادفی، یوتروتونیک‌های مختلف در پیشگیری از خونریزی پس از زایمان در زنان تحت سزارین مقایسه شدند. نتایج نشان دادند که تزریق آهسته داخل وریدی 5 واحد اکسی‌توسین در پیشگیری از خونریزی پست‌پارتوم در موارد سزارین استاندارد شناخته‌شده است. اکسی‌توسین طولانی اثر (کاربی‌توسین)، در کاهش خونریزی پست پارتوم پس از سزارین در انگلستان مورد تأییدیه دارد. مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که تک‌دوز 100 میلی‌گرم کاربی‌توسین به‌اندازه اکسی‌توسین تزریقی مؤثر است. همچنین، مطالعات کاربی‌توسین را با سنتومترین و انفوزیون اکسی‌توسین در زایمان واژینال مقایسه کرده‌اند؛ که کاربی‌توسین به‌اندازه رژیم‌های مرسوم اثربخش است؛ اما به دلیل قیمت بالا و شواهد ناکافی در مورد آن، توصیه نمی‌شود.
چسبندگی غیرطبیعی جفت (پلاسنتا آکرتا یا انواع شدیدتر آن یعنی پرکرتا و اینکرتا)، با خونریزی‌های کشنده و مرگ‌ومیر بالا همراه است. متأسفانه بروز این عارضه رو به افزایش است که به‌ویژه با سزارین‌های مکرر مرتبط دانسته شده است. با کمک سونوگرافی یا MRI می‌توان قبل از زایمان برخی از چسبندگی‌های غیرطبیعی را تشخیص داد. در این شرایط، امکان کنترل دقیق وضعیت مادر قبل از زایمان و به حداقل رساندن خطر خونریزی و مرگ‌ومیر وجود دارد. حداقل هفت گروه از محققان، به نقش مداخله‌های تصویربرداری قبل از زایمان در مواردی که جفت آکرتا قبل از زایمان تشخیص داده می‌شود اشاره‌کرده‌اند. این مداخلات شامل بستن شرایین لگنی با بالون یا آمبولیزاسیون است. درمجموع در مطالعات مذکور 36 بیمار شرکت داشتند و اهداف موردنظر مطالعات شامل تخمین خون ازدست‌رفته، زمان سپری‌شده در ICU و میزان نیاز به تزریق خون یا هیسترکتومی بود. سه مطالعه اول نشان دادند که مداخله پیشگیرانه رادیولوژیک مؤثر است. درحالی‌که ازنظر مطالعات دیگر سودمند نبود. یک مطالعه دیگر، نقش پیشگیرانه آمبولیزاسیون آنژیوگرافی را در موارد آکرتای تشخیص داده‌شده قبل از زایمان بررسی کرد که نتایج آن امیدوارکننده بود.

مواجهه با خونریزی پس از زایمان

پس از تشخیص خونریزی پست‌پارتوم، جهت مدیریت آن توجه و تمرکز بر 4 مورد ضروری است: هماهنگی همه متخصصان مرتبط به شکل یک تیم، احیاء، مانیتورینگ (پایش بیمار) و کنترل خونریزی. نکته مهم این است که خونریزی پست‌پارتوم خفیف به‌سادگی به خونریزی پست‌پارتوم شدید تبدیل شود.

• پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم شامل تماس با یک مامای ماهر (علاوه بر مامای مسئول)، تماس با متخصص زنان، تماس با متخصص بیهوشی،
  تماس با یک هماتولوژیست بالینی به حالت آنکال، ارتباط با آزمایشگاه انتقال خون (آماده‌باش نیاز به خون)، فراخواندن افرادی برای حمل خون و نمونه‌ها، مسئول کردن یک نفر از اعضای تیم که مهارت کافی دارد برای ثبت وقایع، مایعات، داروها و علائم حیاتی.
  درگیر کردن زودهنگام پرسنل ارشد مناسب شامل تیم بیهوشی و متخصصین آزمایشگاهی اساس مدیریت خونریزی پس از زایمان است. پرسنل انتقال خون و متخصصان بالینی باید با یکدیگر در ارتباط باشند و هم‌سویی و تفاهم میان آن‌ها وجود داشته باشند.
  ارزیابی اولیه بیمار دچار کلاپس یا خونریزی شدید، باید رویکرد ساده ABC را دنبال کند و پروسه احیاء هم‌زمان با تلاش برای شناسایی عارضه صورت گیرد. اقدامات انجام‌شده جهت احیاء و کنترل خونریزی به درجه شوک بستگی دارد.

A و B، شامل بررسی و باز نگه‌داشتن راه هوایی و کنترل وضعیت تنفس است.
غلظت بالای اکسیژن 15-10 لیتر در دقیقه به‌وسیله یک ماسک صورت باید فراهم شود. اگر راه هوایی دچار مشکل است (مثلاً به دلیل افت هوشیاری)، دستیار بیهوشی باید به‌سرعت در جریان قرار گیرد. معمولاً به‌محض بهبود سیستم گردش خون و جبران حجم در گردش، وضعیت راه هوایی و سطح هوشیاری بهبود می‌یابد.
C، شامل ارزیابی گردش خون است. بیمار دو راه وریدی با آنژیوکت شماره 14 داشته باشد و 20 سی‌سی خون برای آزمایش‌های تشخیصی ارسال شود که شامل شمارش کامل خون، بررسی انعقادی، الکترولیت‌ها و کراس مچ 4 واحد خون است.
اقدامات اورژانسی احیاء و سعی در کنترل خونریزی باید متناسب با درجه شوک انجام شود.

• پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم مینور، شامل 500 تا 1000 میلی‌لیتر خون خونریزی یا فقدان علائم شوک عبارت است از فراهم کردن یک مسیر وریدی آنژیوکت 14 و شروع انفوزیون کریستالوئید.
• پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم ماژور، شامل خونریزی بیش از 1000 میلی‌لیتر و ادامه خونریزی یا وجود علائم بالینی شوک، عبارت است از ارزیابی راه هوایی،  ارزیابی تنفس،  ارزیابی گردش خون، دادن اکسیژن 10 تا 15 لیتر در دقیقه، فراهم کردن دو راه داخل وریدی شماره 14 (آنژیوکت نارنجی)، پوزیشن Flat، بیمار باید گرم نگه‌داشته شود، تزریق خون در اولین فرصت،  تا زمان فراهم شدن خون سه و نیم لیتر کریستالوئید گرم شده یا کلوئید (1 تا 2 لیتر) با سرعت موردنیاز تزریق شود. بهترین تجهیزات باید جهت تزریق مایعات گرم سریع در دسترس باشد. فیلترهای اختصاصی خون نباید استفاده شود، زیرا از سرعت انفوزیون می‌کاهد. جایگزینی تزریق فاکتور VIIa باید بر اساس نتایج آزمون‌های انعقادی باشد.
  متخصصان زنان باید از تجربیات همکاران بیهوشی، هماتولوژی و طب انتقال خون در تعیین مناسب‌ترین ترکیب محلول‌های وریدی، خون و محصولات خونی برای ادامه احیای بیمار استفاده کنند.

منبع: The management of postpartum haemorrhage, Drug and Therapeutics Bulletin

اطلاع‌رسانی‌ها در خونریزی پس از زایمان

خونریزی مامایی ممکن است برای مادر و خانواده و عوامل زایمان نگران‌کننده و شوک باشد. بنابراین توصیه می‌شود به عوامل ارشد تیم درگیر، در اولین فرصت اطلاع‌رسانی شود. پیگیری سایر موارد مثل کوآگولوپاتی اگر اندیکاسیون دارد یا عوارض نادری مانند شیهان (نارسایی کامل هیپوفیز) که ثانویه به افت فشارخون است، نیز ضروری است.

چگونه می‌توانیم در موارد خونریزی پس از زایمان از شکایات جلوگیری کنیم؟

ثبت دقیق وقایع زایمان و خونریزی پس از زایمان ضروری است. عدم ثبت دقیق وقایع در مامایی می‌تواند منجر به نتایج پزشکی قانونی نامناسب شود. فرم‌های طبقه‌بندی‌شده برای ثبت دقیق وقایع کمک‌کننده است.
نکات مهم قابل ثبت:

•پرسنل سرپرست و زمان رسیدن آن‌ها
•ترتیب وقایع
•زمان تجویز داروهای مختلف داده‌شده و ترتیب آن‌ها
•زمان مداخله جراحی
•شرایط و وضعیت مادر در مراحل مختلف
•زمان تجویز مایعات و محصولات خونی