مروری بر درمان دارويی پسوريازيس

در فوریه سال 2019 آکادمی درماتولوژی آمریکا( ( American Academy of Derma tology  ) (AAD )) و بنیاد ملی پسوریازیس
(National Psoriasis Foundation )NPF )) مجموعه ای جدیدی از گایدلاینها برای استفاده از داروهای بیولوژیک به منظور کنترل بیماری پسوریازیس، از متوسط تا شدید در بزرگسالان منتشر ساخت. بااین حال باید درنظر داشت این مقاله تنها به عنوان ابزاری برای معرفی درمانهای بیولوژیکی در پسوریازیس است.

در گایدلاین قبلی که مربوط به سال 2008 است فقط سه درمان بیولوژیک شامل In- fliximab ، Etanercept و Adalimumab را ســازمان غذا و داروی
آمریکا (FDA )تأیید کرده بود. در یازده سال اخیر هشت داروی جدید بیولوژیکی را این سازمان تأیید کرده است. هدف این بحث بیان کردن خلاصه ای
از گایدلاین هــای درمان بیولوژیــک و مروری بر ملاحظات حین درمان این بیماری است. درمانهای بیولوژیک ممکن اســت برای گروهی از بیماران مبتلا به پســوریازیس استفاده شوند که بیشتر از ســه درصد سطح بدنشان درگیر این بیماری شــده باشــد یا افرادی که به درمان های موضعی پاسخی نمیدهند.
در این نــوع درمان برای همه بیمــاران انتخابی مشــخص به عنوان انتخــاب اول درمــان وجود ندارد، بلکه درمــان بنا به فاکتورهایی مانند محل درگیرشده، بیماری های زمینه ای، نحوۀ زندگی و قیمت دارو انتخاب میشود. ایــن ده داروی بیولوژیک را کــه دارای تأییدیه از FDA هســتند، AAD و NPF به عنوان گرید A در درمان پســوریازیس پلاکی، از متوسط تا شدید دسته بندی کرده اند. در درمان پســوریازیس مربوط به ناخن ها داروی Etanercept و Adalimumab( مهارکننــده Secukinumab) ), ( مهارکننــده اینترلوکین 17 tnf-a)و Guselkumab( مهارکننده اینترلوکین 23 ) بیشترین اثربخشی را دارند.
در درمان پسوریازیس مربوط به پوست سر داروی Etanercept و Guselkumab بهترین کیفیت درمانی را دارند. در درمان پسوریازیس پالموپلنتر Adalim-umab و Secukinumab و Guselkumab مؤثرتریــن داروها در درمان هستند. مهارکننده های a-TNF مؤثرتریــن داروها برای درمان بیمــاری آرتریت پسوریاتیک هســتند؛ درحالی که Ustekinumab( مهارکننده اینترلوکین12 و 23 )و Secukinum-ab و Ixekizumab( مهارکننده اینترلوکین 17 )نیز ازنظر اثربخشی در گرید A قرار دارند.
مناسب ترین داروی بیولوژیک در خانمهای باردار یا کسانی که در حال اقدام به بارداری هستندCer -talizumab است که کمترین عبور از جفت را دارد.
مؤثرترین و مناسبترین داروی بیولوژیک در افراد ســنگین وزن Infliximab است؛ چراکه با احتساب هر کیلوگرم از وزن بدن دوز آن حســاب میشود.
داروی Ustekinumab نیــز دارای دو دوز بنــدی متفاوت بــرای افراد با وزن کمتر و بیشــتر از صد کیلوگرم است. از میان این داروها تنها تعداد کمی از آنها منع
مصرف جــدی دارند و در صــورت بروز آلرژی   با هــر یک از این داروها ادامــۀ مصرف آن دارو ممنوع است. مصــرف مهارکنندۀ اینترلوکیــن 17 در بیماران مبتلا بــه (Inflammatory bowel disease (IBD به علت تشــدید و فعالسازی این بیماری ممنوع اســت. درمان تأییدشــدۀ پســوریازیس در این بیمــاران و افراد مبتلا بــه بیماری های زمینه ای، مهارکننده هــای tnf-a  و Ustekinumab در نظــر گرفته شده است. شــروع درمان بــا مهارکننده هــای tnf-a در
بیماران مبتلا به نارســایی قلبی کلاس III و IV ،بر اساس دسته بندی انجمن قلب نیویورک، توصیه نمیشود. مصرف داروی بیولوژیک Brodalumab
در افراد با ســابقۀ تفکرات و رفتارهای خودکشی کاملا ممنوع است. گفتنی اســت پیــش از آغاز هــر درمان بیولوژیکی لازم اســت فرد ازنظر نکات زیر
تست شود:

Complete blood cell count  –
Complete Metabolic panel  –
Tuberculosis testing  –
Hepatitis B virus HBV and Hepatitis C virus  –
serologies  –

ارزیابی و بهینه سازی پاسخ به درمان

بیمارانی کــه درمانهای بیولوژیــک دریافت میکنند، ممکن اســت به درمان اولیه پاســخ ندهند. یکی از عوامل مســتعدکننده میتواند اضافه وزن باشــد. بیمارانی که اضافه وزن دارند کمتر به رژیمهای اســتاندارد مهارکننده های TNF-a  و دوز 45 میلیگــرم Ustekinumab پاسخ میدهند.برای بیمارانی که به درمان پاسخ نداده اند، ممکن اســت روند درمــان با افزایش دوز، کوتاه کــردن فواصل تجویز یا تعویض دارو دنبال شود. در صورت دست نیافتن به اثربخشی
مطلوب با تــک درمانــی بهوســیلۀ داروهای بیولوژیــک، ممکــن اســت به طــور همزمان کورتیکواســتروئید های موضعی، آنالوگهای موضعی ویتامین D یا نوردرمانــی UVB با باند کوتاه استفاده شو.د.cyclo، Methotrexate -sporine و apremilast بــا داروهــای بیولوژیک اثرات هم افزایــی دارنــد.Acitretin رتینوئیدی خوراکی اســت که به دلیل نداشــتن خاصیت سرکوب کنندگی سیســتم ایمنی، معقول ترین درمان همراه با داروهای بیولوژیک است.

پاسخ ندادن به درمان ثانویه از اثربخشی درمان میکاهد؛ حتی در شــرایطی کــه درمان اولیه موفقیت آمیز بوده و رژیــم دارویی نیز تغییری نداشته اســت. شناخته شــده ترین عامل مؤثردر کاهش اثربخشــی درمان ثانویه با داروهای بیولوژیــک، تولیــد آنتی بادیهــای ضد دارو (ADAs ،)پدیده ای به نــام Immunogenicity است که در پاســخ به اکثر داروهای بیولوژیک نیز مشــاهده شــده اســت، اگرچه ADA ها براثربخشی etanercept و guselkumab بی تأثیر
هستند.

ملاحظات در طول درمان فعال

متخصصین پوســت علاوه بر نظارت بر رعایت رژیم درمانــی بیمار و پایش پاســخ به آن، باید به بیماران در مورد خطــرات و عوارض جانبی مرتبط با این روشهای درمانی اطلاعات کامل بدهند. با توجه به اثرات ســرکوب کنندگی سیســتم ایمنی داروهای بیولوژیک، آزمایش سالانۀ سلباید در افراد پرخطر در نظر گرفته شود. تمامــی بیمارانــی کــه داروهــای بیولوژیک مصــرف میکنند، باید غربال گری ســالانه برای سرطان پوســت غیر ملانوم انجام دهند.

(TNF(Tumor Necrosis Factor عامــل مهارکنندۀ درمانی اســت که باعث افزایش ریسک سرطان سلولهای سنگ فرشی پوســت میشود، به ویژه در بیمارانــی که از ابتدا دارای سیســتم ایمنی ســرکوب شــده باشــند و کســانی که سابقه فوتوتراپی UV دارند. از آنجایــی که درمان بــا Infliximab خطر زیاد
آســیب کبدی بــه همــراه دارد، آزمایشهای عملکرد کبد باید ســه ماه پس از شروع درمان تکرار شود؛ ســپس در صورت نرمال بودن نتایج هر 6 تا 12 ماه تکرار شود. بیمارانی کــه از مهارکننده هــای اینترلوکین 17 اســتفاده میکننــد، به ویــژه آنهایی که به طــور همزمــان Methotrexate نیز مصرف میکنند، در معرض خطــر ابتلا به عفونتهای مخاطــی هســتند. علاوه بر این مهم اســت متخصصین پوســت هنگام تجویــز داروهای بیولوژیــک اطمینــان حاصل کننــد بیماران
متناسب با سنشــان غربال گری های پیشگیرانه و واکسنهای لازم را دریافت میکنند. برای افرادی که درمان اولیه یا ثانویه آنها با یکی از داروهای بیولوژیک موفق نیست، برای به حداکثر رساندن پاسخ درمانی، تغییر درمان به یک داروی بیولوژیک دیگر معمولا از همان کلاس دارویی پیشنهاد میشود.تغییر دادن کلاس  فقط زمانی پیشنهاد میشود که عوارض جانبی دلیل اصلی تغییر رژیم درمانی باشد.

ادامۀ درمان در صورت قطع درمان

اگر به هر دلیلی درمان قطع شــود، ممکن است لازم باشــد درمان را با دوز اولیــه تکرار کرد. در بیمــاران مبتلا به پســوریازیس شــدید یا در شــرایطی که بیش از 3 تا 4 نیمه عمر دارویی از مصرف آخرین دوز داروی مدنظر گذشته باشد، ممکن اســت لازم باشــد درمان را با دوز اولیه دوباره آغاز کرد