یک پروتکل مطالعه از یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده

مقدمه

اهدای خون اتولوگ قبل از عمل (PABD) می تواند برای کاهش قرار گرفتن در معرض انتقال خون آلوژنیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی انتخابی قرار می گیرند، مورد استفاده قرار گیرد. به نظر ما در حال حاضر، انتقال خون آلوژنیک بی خطر است، اما معمولاً به دلیل افزایش کمبود خون، در عمل بالینی محدود است. و هنوز خطرات ذاتی برای انتقال خون آلوژنیک وجود دارد. تکنیک های انتقال خون اتولوگ شامل جمع آوری و تزریق مجدد خون خود بیمار با PABD شکل رایج مورد استفاده است. جراحی انتخابی در ارتوپدی مانند ستون فقرات یا لگن اغلب با از دست دادن خون زیاد و خطر بالای کم خونی پس از جراحی همراه است. تاخیر در بهبود زخم و عفونت می تواند با کم خونی پس از جراحی مرتبط باشد، و این موارد در ارتوپدی مستعدتر و شدیدتر هستند. با توسعه مفهوم افزایش بهبودی پس از جراحی در سال های اخیر، مدیریت بهتر خون برای جلوگیری از کم خونی پس از جراحی اهمیت فزاینده ای پیدا می کند. علاوه بر جایگزینی در کمبود خون آلوژنیک، مزایای دیگری نیز در مورد PABD وجود دارد. می توان از آن برای بیمارانی با گروه های خونی نادر، آلو آنتی بادی های متعدد یا اعتراضات مذهبی به انتقال آلوژنیک استفاده کرد. با این حال، ما همچنین باید مراقب این روش باشیم، به ویژه به دلیل ضرورت، نشانه و مقرون به صرفه بودن در علم بالینی. برنامه PABD باید یک موضوع چند رشته ای و مبتنی بر بحث بین پزشک و بیمار در مورد خطرات و مزایای این روش باشد.

روش‌های جراحی با خطر بالای انتقال خون آلوژنیک باید برای PABD در نظر گرفته شود. جراحی فیوژن کمر برای بیماران مبتلا به بیماری‌های دژنراتیو ستون فقرات کمری اغلب منجر به از دست دادن خون شدید به دلیل طولانی‌مدت بودن عمل، زخم بزرگ و دشواری زیاد در توقف خونریزی در ناحیه کانال نخاعی می‌شود. گزارش شده است که تمام سطوح کم خونی به طور قابل توجهی با طولانی شدن مدت بستری در بیمارستان و در بیمارانی که تحت عمل جراحی انتخابی ستون فقرات قرار می گیرند، مرتبط است. محققان دریافتند که PABD در بیمارانی که تحت عمل فیوژن قرار گرفته‌اند اما نه همه جراحی‌های ستون فقرات، کارآمدتر است. همچنین گزارش شده است که PABD به طور قابل‌توجهی انتقال خون آلوژنیک را برای فیوژن ستون فقرات در بیماران جوان کاهش می‌دهد. هنوز کاربرد و اثربخشی PABD در جراحی ستون فقرات بحث برانگیز است. گزارش شده است که برای بیمارانی که تحت فیوژن کوتاه ستون فقرات کمری با انعقاد خون طبیعی قرار می‌گیرند، سودمند نیست. مطالعه ی دیگری نشان داد که هیچ اثر محافظتی از PABD در برابر خطر انتقال خون آلوژنیک برای بیماران بزرگسالی که تحت درمان قرار گرفتند، وجود ندارد. علاوه بر این، شواهد در مورد زمان اهدای خون در برنامه PABD هنوز ناکافی است. در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده، هدف ما بررسی اثربخشی بالینی PABD در بیماران در معرض خطر بالای انتقال خون آلوژنیک برای جراحی فیوژن کمری با توجه به بروز و تعداد تزریق خون آلوژنیک، کاهش هموگلوبین (Hgb)، روزهای بستری، سطح هماتوکریت و بروز عوارض پس از آن است. طراحی مطالعه فاصله زمانی مختلف بین اهدای خون و جراحی به ما کمک می کند تا زمان بهینه اهدای خون اتولوگ را به طور همزمان بررسی کنیم. این مطالعه تک مرکزی در بیمارستان سوم دانشگاه پکن (PUTH) انجام شد. شرکت کنندگان واجد شرایط از بین بیمارانی که قرار است تحت عمل جراحی فیوژن کمر در یک دوره 3 ساله از 1 ژانویه 2022 تا 31 دسامبر 2024 توسط محققان ما انتخاب شدند. محققان زمانی که تصمیم به انجام جراحی فیوژن کمری گرفته اند با بیماران واجد شرایط صحبت می کنند و سپس رضایت آگاهانه را به پایان می رسانند.

معیارهای ورود

1. بیمارانی که برای بیماری دژنراتیو کمر تحت عمل جراحی فیوژن انتخابی کمر قرار خواهند گرفت.
2. سن بین 18 تا 70 سال.
3. Hgb بیش از 110 گرم در لیتر.
4. “خطر بالا” برای امتیاز خطر انتقال خون آلوژنیک برای جراحی فیوژن کمر.

معیارهای خروج

1. متاستازهای بدخیم تشخیص داده شده
2. بیماری های عفونی
3. بیماری های قلبی و عروقی و مغزی مانند بیماری عروق کرونر قلب و تنگی شدید آئورت
4. اختلالات خونی یا سابقه دارویی که برای اهدای خون مناسب نیست
5. بیماران بدحال

تصادفی سازی

شرکت‌کنندگان واجد شرایطی به روش اعداد تصادفی به سه گروه تقسیم می‌شوند. بیماران گروه A که PABD دریافت نمی کنند و به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته می شوند. PABD برای بیماران گروه B و C انجام خواهد شد. اهدای خون 1 هفته (3± روز) قبل از عمل در گروه B و 2 هفته (3± روز) قبل از عمل در گروه C به پایان خواهد رسید. گروه ها بر اساس 1:1:1 خواهند بود.

اندازه گیری نتیجه

انتقال خون آلوژنیک حین یا بعد از عمل به عنوان نتیجه باینری ثبت می شود. بروز انتقال خون آلوژنیک از نظر آماری به عنوان پیامد اولیه مقایسه خواهد شد.

مقدار انتقال خون آلوژنیک

تعداد کل (mL) انتقال خون آلوژنیک برای هر بیمار در سه گروه به عنوان پیامد پیوسته ثبت و به عنوان پیامد اولیه آنالیز می شود.

کاهش Hgb

کاهش Hgb (g/L) از 1 روز قبل از عمل جراحی تا 1 روز قبل از ترخیص به عنوان پیامد پیوسته ثبت می شود و به عنوان یکی از پیامدهای اولیه آنالیز می شود.

نتیجه ثانویه

روزهای بستری پس از جراحی

طول مدت بستری پس از جراحی می تواند شاخصی برای بهبودی باشد و به عنوان پیامد مستمر در این مطالعه ثبت خواهد شد. روزهای بستری پس از جراحی با هم مقایسه و به عنوان پیامد ثانویه از نظر آماری تجزیه و تحلیل خواهد شد.

سطح هماتوکریت

بررسی هماتوکریت به صورت هفتگی برای بیماران گروه B و C برنامه ریزی می شود. سطح هماتوکریت قبل از عمل در گروه A به طور منظم ارزیابی می شود. سطح هماتوکریت اولیه و قبل از عمل بین دو گروه دریافت کننده EPO مقایسه می شود و به عنوان پیامد ثانویه ثبت می شود.

نظارت بر ایمنی و حوادث نامطلوب

شرکت کنندگان در این مطالعه قبل از جراحی ستون فقرات کمری PABD دریافت خواهند کرد. کلیه شرکت کنندگان به مدت 40 دقیقه پس از اهدای خون تحت نظر خواهند بود. بیماران با Hgb کمتر از 110 گرم در لیتر، بیماری های عفونی، بیماری های قلبی عروقی یا عروق مغزی با در نظر گرفتن ایمنی از مطالعه ما حذف خواهند شد. فرآیندهای کاملا استاندارد جمع آوری و ذخیره سازی توسط بخش IMC و انتقال خون انجام و نظارت خواهد شد. تمام عوارض جانبی مورد انتظار یا غیرمنتظره از این مطالعه ثبت و نظارت خواهد شد. بیمارانی که از هرگونه عارضه جانبی مرتبط با مداخلات در تحقیقات رنج ببرند، درمان رایگان دریافت خواهند کرد.

محاسبه اندازه نمونه

از ژانویه 2018 تا نوامبر 2019، 5101 مورد جراحی فیوژن کمر وجود داشت و 817 مورد تزریق خون آلوژنیک دریافت کردند. میزان بروز انتقال خون آلوژنیک 16 درصد بود. مطالعه اولیه PABD از آگوست 2020 تا سپتامبر 2020 نشان داد که بروز انتقال خون آلوژنیک 18 درصد در مقایسه با دوره زمانی مشابه در سال 2019 کاهش یافته است. ما فرض می کنیم که بروز انتقال خون آلوژنیک 18 درصد کاهش یافته است. به طور خلاصه، ما در مجموع 1200 بیمار را برای سه گروه جذب خواهیم کرد.

ما توانستیم منطق و طراحی یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر را برای مقایسه نتایج PABD در بیماران در معرض خطر بالای انتقال خون آلوژنیک برای جراحی فیوژن کمری ارائه کنیم. کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) نتیجه را در بین سه گروه برای تأیید اثربخشی بالینی PABD و بررسی زمان‌بندی بهینه اهدای خون با تزریق EPO کمکی در جراحی فیوژن کمری مقایسه می کند. در مطالعات قبلی PABD، فاصله زمانی بین اولین اهدای خون و عمل جراحی از کمتر از 2 هفته تا بیش از 4 هفته متغیر بود. تصور می شد فاصله زمانی کافی برای بازسازی گلبول های قرمز خون اهدایی بسیار مهم است. اما باید به این نکته نیز توجه داشت که خون اهدایی در کیسه های پلاستیکی قدیمی است. یک فاصله زمانی مناسب برای ایجاد تعادل در بازسازی و حفظ خون اهدایی برای کارایی برنامه PABD مهم است. برای کاهش زمان نگهداری خون اهدایی در بانک خون اتولوگ، فاصله زمانی 1 تا 2 هفته را انتخاب می کنیم. ضمناً از تزریق ادجوانت EPO پس از اهدای خون برای تمامی بیماران گروه B و C برای تسریع در بازسازی RBC استفاده می شود. گزارش شده است که تزریق EPO برای افزایش RBC قبل از جراحی هیپ و جلوگیری از انتقال آلوژنیک در طی جراحی ناهنجاری ستون فقرات در برنامه PABD مفید است. کشف زمان بهینه اهدای خون اتولوگ با تزریق EPO نیز یکی از اهداف اصلی در این مطالعه آینده نگر است. در این مطالعه، یک سیستم امتیاز خطر تایید شده انتقال خون آلوژنیک برای جراحی فیوژن کمر بر اساس مطالعه گذشته نگر با حجم نمونه بزرگ برای اطمینان از ضرورت برنامه PABD اجرا خواهد شد. هم این روش و هم تزریق EPO باید در بیمارانی که خطر انتقال خون بالاتری دارند کارآمدتر باشند. هدر رفتن خون اهدایی یک خطر ذاتی برای برنامه PABD بود. این خطر از 18% تا بالاتر از 50% متغیر است. تمام خون های اهدایی در مطالعه ما برای مدت زمان نسبتاً کوتاه تری ذخیره می شود و در حین عمل تزریق می شود مگر اینکه سطح Hgb همچنان بالای 125 گرم در لیتر برای مردان و 115 گرم در لیتر برای زنان باشد. قبل از بسته شدن زخم، خون اتولوگ تزریق نمی شود و تا زمان ترخیص بیمار ذخیره می شود. این طرح با هدف حذف ضایعات خون اهدایی و به طور همزمان کاهش خطر انتقال خون آلوژنیک در دوره بعد از عمل برای بیماران هدفی که تحت عمل جراحی فیوژن کمر قرار می گیرند، می باشد. همکاری چند رشته ای شامل بخش IMC، انتقال خون، بیهوشی و ارتوپدی در بیمارستان، ایمنی و امکان سنجی این کارآزمایی آینده نگر را در عمل بالینی تضمین می کند.