1- برای تمام خانم هایی که دیابت شناخته شده شده نداشته و برای ارزیابی قبل از بارداری مراجعه می نماینــد، در صورت وجود عوامل خطر ساز یا صلاح دید پزشــک معالج باید اندازه گیریگلوکز سرم / پالســمای ناشتا )حداقل ۸ ساعت از آخریــن وعده غذایی انجام شــود.(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
2- معیار تشــخیص دیاشــبت در این گروههمانند افراد غیر باردار می باشد. (توصيهقوی، سطح شواهد ضعیف)
3- در افرادی که اختالل تحمل گلوکز (IFG ) دارند، قبل از اقدام به بارداری رژیم غذایی مناسب و نیم ساعت در روز ورزش توصیه می شود. در افرادی که اضافه وزن دارند یا چاق هستند ،هدف
از اقدامات غیر دارویی ،کاهش وزن به میزان حداقل ۷ %می باشد. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
4- در خانم های مبتلا به PC0( تخمدان پلیکیســتیک)و دچار نازایی کــه اختلال تحمل گلوکز دارند، شــروع داروی متفورمین به میــزان روزانه ۱ تــا ۲ گرم حداقل تــا زمان وقوع بارداری پیشنهاد می شــود.( توصيه قوی، سطح شواهد متوسط)
تشخیص دیابت در بارداری
الف) غربال گری دیابت برای خانم های باردار در اولین ویزیت:
5- برای تمام خانم هایی که دیابت شناخته شده نداشته و برای ارزیابی در اولین ویزیت حین بــارداری مراجعه می نمایند، در صورت عدم ارزیابی قند خــون قبل از وقوع بــارداری، در طی
یکســال گذشــته باید اندازه گیری گلوکز سرم پلسمای ناشــتا (حداقل ۸ ساعت از آخرین وعده غذایی انجــام شــود. ( Universal Screening)(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
6- چنانچــه خانم بارداری با گلوکز ســرم پلاسمای ناشتا مساوی با بیشتر از ۱۲۹ میلی گرم در دسي ليتر (حداقل در دو نوبت درهر زمانی طی بارداری) مراجعه نماید، مبتلا به دیابت آشــکار بوده و نیاز به غربالگری مجدد با اســتفاده از محلول گلوکز ندارد. (توصيه قوی،سطح شواهد قوی)
7 چنانچه گلوکز سرم پلاسمای اتفاقی بیش از ۲۰۰ میلی گرم در دســی لیتر در حضور علائم کلاســیک دیابت نیز وجود داشــته باشد، تشخیص دیابت آشکار تائید می گردد.( توصیه قوی،
سطح شواهد قوی)
8- چنانچــه غربالگری زنان بــاردار در اوایل بارداری منفی باشــد ،تكرار غربالگری دو مرحله ای بین هفته ۲۶ الــی ۲۸ بارداری ضروریاست. (توصيه قوی، سطح شواهد قوی)
9- چنانچه گلوکز سرم/پالســمای ناشــتا حتــی در یک نوبت بیــن ۱۰۰ تا ۱۲۵ میلی گرم در دســي ليتر باشد تشخیص دیابت بــارداری تائید می گردد. (توصیه قوی، ســطح شواهد ضعیف)
10- قند خون ناشــتای بین ۹۲ تا ۱۰۰ میلی گرم در دسی لیتر را می توان معادل اختلال تحمل گلوکز یا قند خون بینابینی در نظر گرفت، دراین افراد اصلاح شیوه زندگی ،توصیه و آزمایش قند
خون ناشــتا، یک ماه بعد تکرار می شود. )توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
11- درمان و اهداف درمانی در ســه ماهه اول تفاوتی با بعد از هفته ۲۶ ندارد و شــامل تغذیه مناسب و ســالم، افزایش فعالیت بدنی و در صورت نیاز استفاده از انسولین می باشد. (توصیه
قوی، سطح شواهد ضعیف)
12- در حال حاضر اندازه گیری هموگلوبین گلیکوزیله بــرای تشــخیص دیابت و دیابت بارداری توصیه نمی شود. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
13- در حال حاظر استفاده از داروهای خوراکی برای کنترل دیابت بارداری در ســه ماهه اول توصیه نمی شود.(توصيه قوی، سطح شواهدضعیف)
14- اهداف کنترلی در سه ماهه اول تفاوتی با ســایر زمان های بارداری ندارد و شــامل رساندن قند ناشتا به کمتر از ۹۵ ،یک ساعته کمتراز ۱۶۰ و ۲ ساعته کمتر از ۱۲۰ میلی گرم بر دسی
لیتر می شود. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
ب) غربالگری دیابت برای خانم های باردار باغربالگری اولیه منفی
15- تمام زنــان بارداری که در بررســی های ابتدایــی، قند خون طبیعی داشــته اند، بایســتی از نظر دیابت بارداری بین هفته ۲۶ تا ۲۸مورد بررسی قرار گیرند.(توصیه قوی، سطح شواهد
قوی)
16- برای انجام غربالگری بین هفته های ۲۶ تا۲۸ بارداری در مرحله اول تســت GCT با ۵۰ گرم پــودر گلوکز انهیــدروس محلول در آبتوصیه می شــود. (توصیه قوی، ســطح شــواهد
ضعیف)
17- در صورت استفاده از آزمون چالش با ۵۰ گرم گلوکز قند خون کمتر از 140 میلیگرم در دسي ليتر، طبیعی تلقی می شود. (توصیهقوی، سطح شواهد متوسط)
18- در صورتی که قند خون، یک ساعت پس از مصرف ۵۰ گرم گلوکز بیشتر از ۲۰۰ میلیگرم بر دسی لیتر باشد ،فرد مبتلا به دیابت بارداریتلقی می شود. (توصيه قوی، سطح شواهد متوسط)
19- چنانچه گلوکز پلاسمای یک ساعت بعد از مصــرف ۵۰ گرم گلوکــز بین ۱۶۰ تا ۱۹۹ میلی گرم در دســي ليتر باشــد، باید برایبیمار تســت تحمل گلوکز خوراکی انجام شود.برای انجام این تســت پس از یک ناشتایی شبانه حد اقل ۸ ساعته مقدار ۱۰۰ گرم محلول گلوکز به فرد خورانده میشــود و ۱ ،۲ و ۳ ساعت بعد گلوکز ســرم پلاســما اندازه گیری مــی گردد.(توصیه قوی، سطح شواهد قوی)
20- چنانچه حداقل دو نمونه از گلوکز ســرم/ پلاسمای اندازه گیری شده پس از مصرف ۱۰۰ گرم گلوکز مساوی و یا بیش از مقادير هر یک از معیارهای تشخیصی جدول زیر باشند، تشخیص
دیابت بارداری قطعی می شود. (توصیه قوی، سطح شواهد قوی)
21- انجام روش یک مرحله ای با استفاده از ۷۵ گرم گلوکز پس از حداقل ۸ ساعت ناشتایی و اندازه گیری قند خون ناشتا، ۱ و ۲ ساعت پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز نیز بلامانع اســت. (توصیهقوی، سطح شواهد ضعیف)
22- استفاده از آزمون یک مرحله ای با استفاده از ۷۵ گرم گلوکز در حاملگی های پرخطر ماننــد ســابقه (death fetal Intrauterine (IUFD محتاطانه تر به نظر می رسد و پیشنهاد می شود.
(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
23-چنانچه حتی یک نمونه از گلوکز ســرم پلاسمای اندازه گیری شده ،بعد از مصرف ۷۵ گرم گلوکز مساوی و یا بیش از مقادیر هر یک از معیارهای تشخیصی جدول زیر باشند تشخیص
دیابت بارداری ،قطعی می شود. (وصیه قوی، سطحشواهد ضعیف)
24- پس از تشخیص دیابت بارداری با هریک از پروتکل های فوق، تکرار GTT مجدد دیگر لازم نمی باشد. (توصيه قوی، سطح شواهد ضعیف)
25- در صورت مشــاهده هریــک از عوارض بارداری شــامل: ماکروزومی، گلوکزوری پلی هیدرآمنیوس و دور شکم جنین بالای صدک ۹۰ ،حتی در صورت طبیعی بودن بررســی های
قبلی، GTT بایســتی تکــرار شــود. در این موارد استفاده از روش یک مرحله ای با استفاده از ۷۵ گرم گلوکز محتاطانه تر به نظر می رسد. (توصیه قویسطح شواهد ضعیف)
26- برای اداره دیابت بارداری تشــخیص داده شــده بین هفته های ۲۶ تا ۲۸ بارداری از
تغذیه مناسب و ســالم، افزایش فعالیت بدنی و در
صورت نیاز از دارو استفاده می شود.(توصیه قوی،سطح شواهد قوی)
27- استفاده از رژیم غذایی مناسب با مشاوره متخصص یا کارشناس تغذیه برای کنترل دیابت بارداری توصیه می شود. این رژیم، برنامه ای است که علاوه بر وزن گیری مناسب مادر در طول
بارداری، وعده های غذایی به صورت مناســبی در طول شبانه روز با محتوای مناسب تقسیم میگردند و از ناشتایی طولانی پرهیز می شود. (توصیه قویسطح شواهد ضعیف)
28- دریافــت تقریبا ۲۰ ٪انــرژی دریافتی از پروتئین، ۵۰ ٪از کربوهیــدرات و ۳۰ ٪از چربی ها با توزیع مناسب توصیه می شود.(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
29- در تمام بیماران مبتلا به دیابت بارداری که منــع ورزش ندارند می تــوان از ورزش ترجیحا هوازی برای کنترل قند خون استفاده کرد. توصیه قوی, سطح شواهد ضعیف)
30- اهداف کنترلی بعــد از هفته ۲۶ بارداری شامل رســاندن قند ناشتا به کمتر از ۹۵ ، یک ساعته کمتر از ۱۰ و ۲ ســاعته کمتر از ۱۲۰میلی گرم بر دسی لیتر می شــود.(توصیه قوی،سطح شواهد ضعیف)
31- پس از تشخیص دیابت بارداری پایش قند30 خون با اســتفاده از گلوکومتر بایســتی حداقل هفته ای 4 تا ۸ بار انجام شود. (توصیه قوی،سطح شواهد ضعیف)
32- از آزمایش HbA1Cبرای پایش کنترل قند خون در طــی بارداری مــی توان کمک گرفت که بهتر اســت در تمام انواع دیابت در طی بارداری کمتر از 6 / 5 %باشد.(توصیه قوی، سطح
شواهد ضعیف)
33- پس از هفته ۲۶ بارداری و در کســانی که قند خون ناشتای کمتر از ۱۱۰ میلی گرم در دسي ليتر دارند، می توان از داروهای خوراکی به ویژه متفورمین استفاده کرد. (توصیه قوی، سطح
شواهد ضعیف)
34- بهترین دارو در طی بــارداری برای افراد مبتلا به دیابت که قصد بــارداری دارند، انسولین است. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
توصیه های پس از زایمان
35- برای همــه خانم های مبتــلا به دیابتبارداری بایســتی در فاصله هفتــه 4 تا ۱۲ پس از زایمان، آزمون تحمل گلوکز خوراکی (OGTT )با مصــرف ۷۵ گرم گلوکــز(نمونه گیری ناشــتا و دوساعته) درخواست گردد. تفسیر این آزمون مانند افراد غیر باردار انجام می شود.(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
36- در کســانی کــه آزمون تحمــل گلوکز خوراکی طبیعی پس از زایمان دارند، انجامآزمایش سالیانه قند خون ناشتا پیشنهاد می گردد.(توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
37- برای خانم هــای پره دیابتیــک، که در پیگیری پــس از زایمان تشــخیص داده میشــوند، اصلاح ســبک زندگی(ورزش و رژیمغذایی مناسب) با یا بدون اســتفاده از متفورمینتوصیه می شود. (توصيه قوی، سطح شواهد قوی)
مراقبت های مامایی در دیابت بارداری
38- انجام سونوگرافی بین هفته ۷-۹ بارداری برای بررســی وضعیت بــارداری توصیه میشود. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف) در ۱۲ هفتــه، غربالگری ســه ماه اول بــا انجام سونوگرافیNT و آزمایش Free BLCL و( Pregnan protein plasma associate-A (PAPP-A و تعیین ریسک بیماری های کروموزومی و آنومالی های ماژور جنین توصیــه میگردد.(توصیه قوی
ســطح شــواهد ضعیف) لازم به ذکر اســت، ای بررسی ها تفاوتی با سایر زنان باردار ندارد.
39- در تمــام خانــم های مبتلا بــه دیابت بــارداری که کنترل مناســب قند خون داشته اند از ۲۸ هفته تا ۳۸هفته، هر هفته، وزن و رشــد جنین و حجم مایع آمنیوتیک بایســتی توسط ســونوگرافی پایش شــود. (توصیه قوی،سطح شواهد ضعیف) در صورتی که جنین دچارIUGR باشد، مراقبت های خاص مربوطه توصیه می شود.
40- در زنان مبتلا به دیابت بارداری که با رژیم 40 غذایی و ورزش کنترل می باشــند، زمان زایمان بر اساس اندیکاسیون های مامایی می باشد. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
41- در زنان مبتلا به دیابت بارداری که تحت درمان دارویی می باشــند ، زایمان در سن حاملگی ۳۹ هفته کامل توصیه می شود. (توصیه قوی، سطح شــواهد ضعیف) با توجه به این که در
جنین این بیماران ،تکامل ریه دیرتر اتفاق می افتد تا حد امــکان باید از ختم بــارداری زیر ۳۹ هفتهپرهیز شود.
مراقبت های مامایی در دیابت آشکار( PreGDM )
42- برای جلوگیری از پره اکالمپسی در دیابت نوع ۱ و ۲ ،مصرف آسپرین 80 میلی گرم، از هفته دوازده بارداری لغایت هفته 36 ترجیحا قبلاز خواب توصیه می شــود. (توصيه قوی، ســطح
شواهد ضعیف)
43- در هفتــه ۱۸ – ۲۰ بــارداری، انجــام سونوگرافی آنومالی از نظر ناهنجاری های مادرزادی جنین و انجــام اکوکاردیوگرافی از قلبجنین (مشتمل بر مشــاهده نماهای 4 حفره ای
قلب، ســه رگ اصلی قلب و track flow Out هایقلب)توصیه می گردد.(توصيه قوي، سطح شواهد ضعیف)
در صورتی که امکان انجام ســونوگرافی
44- آنومالی در هفته ۱۸-۱۹ فراهم نباشــد، اندازه گیری alphafetoprotein در هفته 16 توصیهمی گردد. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
45- در تمام خانم های مبتلا به دیابت بارداری که کنترل مناسب قند خون داشته اند، از28 هفته تا 38هفته, هر 4 هفته وزن و رشد جنین و حجم مایع آمنیوتیک بایستی توسط سونوگرتفی پایش شود.(توصیه قوی, سطح شواهد ضعیف) در صورتی که جنین دچار IUGR باشد , مراقبت های خاص مربوطه توشیه میشود
46- در بیمــاران دیابتیک که بیماری عروقی ندارند، از هفته 36 بررسی سلامت جنینبه صورت بیوفیزیکال پروفایل کامل یا Modified یا NST هر هفته و چارت حرکت روزانه جنین توصیه
می شــود. بدیهی است در صورتی که جنین دچار ماکروزومی باشد ،انجام پروفایل بیوفیزیکی از زمان تشخیص ،هفته ای یکبار توصیه می شود. (توصیه قوی، سطح شواهد ضعیف)
47- در بیماران دیابتی مبتلا به بیماری عروقی ( عــوارض میکــرو و ماکرو واســکوالر) تســت های سـلا متی جنین شــامل: پروفایل بیوفیزیکال کامل یا Modified یا NST از هفته ۳۲
هفته ای یکبار، و ازهفته ۳۹ ، هفته ای دو بار بایستی انجام شود. (توصيه قوی، سطح شواهد ضعیف)
48- انجام زایمان در بیمارانی که دیابت نوع ۱ یا ۲ بدون عوارض مادری یا جنینی دارند، درهفته ۳۸ توصیه می شــود. (توصيه قوي، ســطحشواهد ضعیف)
49- در بیمــاران مبتال به دیابت نــوع ۱ یا ۲ درصورتی که عوارض جنینی مثل IUGR و یا عوارض مادری مثل پره اکلامپسی، یا بدتر شدنرتینوپاتی پرولیفراتیو، بدتر شدن مشکل کلیوی و یا
عدم کنترل مناسب دیابت داشته باشند در صورت امکان پس از تایید مچوریشــن ریه ،انجام زایمانزودتر از هفته ۳۸ توصیه می شــود.(توصيه قوی،سطح شواهد ضعیف)
50- ابتلا به دیابت بارداری به معنی لزوم انجامسزارین نیست و نوع زایمان در این بیماران بایستی براساس اندیکاسیون های مامایی انتخابشود. (توصيه قوی، سطح شواهد ضعیف)
