پيشگيری از ترومبوآمبولی وريدی در بارداری و پس از زايمان

پيشگيری از ترومبوآمبولی وريدی در بارداری و پس از زايمان

 زنان و ضد انعقادها

بارداری و بخصوص دوره پس از زایمان، از عوامل خطرساز شناخته‌شده برای بروز ترومبوآمبولی محسوب می‌شوند. احتمال بروز این عارضه در زنان باردار یا زایمان كرده، 4 تا 50 برابر بیشتر از زنان دیگر در همان گروه سنی گزارش‌شده است. بسیاری از موارد ترومبوآمبولی وریدی در بارداری، طی سه‌ماهه اول رخ می‌دهد و با اضافه شدن سن بارداری بیشتر شده و پس از زایمان به حداكثر می‌رسد. به تمام مادران در هنگام بارداری و پس از زایمان صرف‌نظر از مصرف یا عدم مصرف داروی ضد انعقاد باید در مورد علائم DVT (شامل درد، تورم، حساسیت در لمس، اختلاف در قطر ساق‌ها و ران‌ها و قرمزی) و مراجعه به‌موقع آموزش داده شود و توصیه شود كه تحرك و مصرف كافی مایعات داشته باشند.

پیش از بارداری:

 در زنانی كه به مدت طولانی تحت درمان با آنتاگونیست ویتامین K (وارفارین) بوده‌اند و قصد بارداری دارند؛ چنان‌که كاندید دریافت هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) هستند پیشنهاد می‌شود در صورت اطمینان از وقوع بارداری یا به‌طور ایده ال، طی 2 هفته بعد از زمان مورد انتظار قاعدگی (period missed)، بلافاصله آنتاگونیست ویتامین K به هپارین با وزن مولکولی کم تبدیل شود.

بارداری و زایمان:

• توصیه می‌شود برای زنانی كه داروی ضد انعقاد جهت درمان VTE دریافت می‌کنند و باردار می‌شوند در سه‌ماهه اول، دوم و سوم به‌جای آنتاگونیست ویتامین K از LMWH استفاده شود.
• توصیه می‌شود برای زنانی كه دچار VTE حاد هستند از داروی LMWH دوز (Adjusted به‌صورت زیر جلدی استفاده شود.
• برای زنان بارداری كه دچار VTE حاد هستند، درمان با آنتاگونیست ویتامین K توصیه نمی‌شود.
• توصیه می‌شود برای زنان بارداری كه دچار VTE حاد هستند، درمان با داروهای ضد انعقاد تا زمان زایمان و حداقل تا 6 هفته پس از زایمان انجام شود (به‌طوری‌که كل دوره درمان از 3 ماه كمتر نباشد).
• توصیه می‌شود برای زنان بارداری كه داروی )LMWH دوز (Adjusted دریافت می‌کنند، حداقل 24 ساعت قبل از زمان پیش‌بینی‌شده برای ختم بارداری (سزارین با آنستزی اپیدورال یا اسپاینال، القای زایمان، شروع دردهای زودرس زایمان و…) دارو قطع شود. بی‌شک القای زایمان و همچنین انجام سزارین باید در شرایط كلینیكی مناسب انجام شود.
• پیشنهاد می‌شود برای زنان باردار استفاده از فوداپارینوکس (Fodaparinux) و سرکوب‌کننده های مستقیم ترومبین به‌صورت تزریقی، به مواردی كه به دلیل واکنش‌های آلرژیك شدید به هپارین مانند HIT نمی‌توانند داناپاروئید (Danaparoid) دریافت كنند محدود شود.
• توصیه می‌شود در دوران بارداری استفاده از ترومبین مستقیم خوراكی مانند دابیگاتران (Dabigatran) و آنتی Xa مانند آپیکسابان (Apixaban) و ریواروکسابان (Rivaroxaban) اجتناب شود.

هنگام شیردهی:

• استفاده از وارفارین، UFH یا آسنوکومارول (Acenocoumarol) در دوران شیردهی بلامانع است.
• استفاده از LMWH, Danaparoid, r-hirudin در دوران شیردهی بلامانع است.
• استفاده از آسپرین dose Low ) به دلیل اندیكاسیون عروقی) در دوران شیردهی بلامانع است.
• در زنان شیرده پیشنهاد می شود به‌جای فونداپارینوکس (Fondaparinux) از ضد انعقاد جایگزین استفاده شود.
• در زنان شیرده توصیه می‌شود به‌جای سرکوب‌کننده ترومبین خوراكی مستقیم مانند دابیگاتران (Dabigatran) و سرکوب‌کننده های فاكتور Xa مانند آپیکسابان (Apixaban) و ریواروکسابان (Rivaroxaban)، از ضد انعقاد جایگزین استفاده شود.

موارد منع مصرف هپارین با وزن مولكولی كم

• خونریزی فعال طی دوران بارداری یا پس از زایمان
• احتمال خونریزی‌های شدید (جفت سرراهی)
• بیماری‌های خونی مانند “وون ویل براند” یا هموفیلی یا اختلالات انعقادی اكتسابی
• ترومبوسیتوپنی (شمارش پلاكت كمتر از 75 هزار)
• سكته مغزی حاد در 4 هفته اخیر (ایسكمیك یا هموراژیك)
• بیماری‌های شدید كلیوی ( GFR كمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه)
• بیماری شدید كبدی (PT بیشتر از حد طبیعی یا واریس‌های شناخته‌شده)
• فشارخون بالای كنترل نشده (فشارخون سیستولیك بالاتر از 200 یا فشارخون دیاستولیك بیشتر از 120 میلی‌متر جیوه)

نکات آموزشی به بیماران مصرف‌کننده داروهای ضد انعقاد

• به‌محض شروع درد زایمان یا خونریزی، دوز بعدی دارو را تزریق نكنید.
• به دلیل تداخلات دارویی، از مصرف داروهای دیگر هم‌زمان با داروهای ضد انعقاد بدون مشورت و تجویز پزشك خودداری کنید.
• از انجام فعالیت‌های منجر به آسیب و استفاده از مسواك نرم پرهیز کنید.
• در صورت بروز كبودی و سایر علائم افزایش خونریزی یا سایر اختلالات شدید فورا به پزشك اطلاع دهید.
• هنگام مصرف داروی ضد انعقاد، به محض ابتلا به هماتوم یا مشكوك شدن به عارضه ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین، باید مشاوره با متخصص هماتولوژی یا داخلی انجام شود.
• در مورد آنتاگونیست ویتامین K (وارفارین) علاوه بر موارد فوق نكات زیر نیز آموزش داده شود:

 -در صورت فراموش كردن یك نوبت مصرف دارو، به‌محض به یادآوردن آن را مصرف كنید.

 -در صورت عدم مصرف تا روز بعد، از دو برابر كردن مقدار مصرف بعدی خودداری كنید.

-همیشه كارت هویت پزشكی خود را كه امكان خونریزی خطرناك در آن قیدشده باشد به همراه داشته باشید.

 -از مصرف زیاد سبزیجات یا غذاهایی كه حاوی مقادیر زیاد ویتامین K هستند خودداری كنید.

منبع: American Academy Of Family Physicians