سندرم روده تحریکپذیر (IBS) همچنان یکی از شایعترین اختلالات گوارشی است که توسط پزشکان در مراقبتهای اولیه و ثانویه دیده میشود. از زمان انتشار آخرین دستورالعمل انجمن گوارشی انگلیس (BSG) در سال 2007، پیشرفتهای چشمگیری در درک پاتوفیزیولوژی پیچیده آن حاصل شده است که به طبقهبندی مجدد آن به عنوان یک اختلال تعاملی روده-مغز، بهجای یک اختلال عملکردی گوارش، منجر گردید. علاوه بر این، مقدار قابل توجهی از شواهد جدید در مورد تشخیص، بررسی و مدیریت IBS وجود دارد. هدف اصلی این دستورالعمل، به سفارش BSG، بررسی و جمعبندی شواهد موجود برای آگاهی و راهنمایی عملکرد بالینی، با ارائه یک چارچوب عملی برای مدیریت مبتنی بر شواهد بیماران است. یکی از نقاط قوت این دستورالعمل این است که توصیههای مربوط به درمان بر اساس شواهدی است که از جستجوی جامع در مقالات پزشکی بدست آمده است؛ که در آن مجموعهای از متاآنالیزهای مبتنی بر تریال و شبکه، برای ارزیابی اثربخشی بروز درمانهای غذایی، دارویی و روانشناختی در درمان استفاده شده است. با توجه به امتیازدهی ارزیابی توصیهها، توسعه و ارزیابی سیستم، جمعبندی قدرت توصیهها و کیفیت کلی شواهد، توصیههای خاصی ارائه شدهاست. درنهایت، این دستورالعمل روشهای درمانی جدیدی را که در دست توسعه است؛ و همچنین نیازهای برآورده نشده برای تحقیقات آینده را شناسایی میکند.
ارتباط پزشك و بيمار
- ایجاد یک ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و درک مشترک، کلید مدیریت IBS است. همچین ارتباطی میتواند به بهبود کیفیت زندگی و علائم منجر شود، ویزیتهای مراقبتهای بهداشتی را کاهش دهد و پایبندی به درمان را افزایش دهد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
- بیماران مبتلا به IBS دوست دارند از افزایش همدلی و حمایت بهرهمند بوده و از پزشکان اطلاعات را در مورد ماهیت، تشخیص و گزینه های مدیریت علائم دریافت کنند. (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
تشخیص، بررسی و آموزش
- تعریف موسسه ملی بهداشت و مراقبت (NIH) از IBS (درد یا ناراحتی شکمی همراه با تغییر عادت روده، حداقل به مدت 6 ماه، در غیاب عدم علائم و نشانههای هشداردهنده) از معیارهای تشخیصی به دستآمده از بیماران تحت مراقبتهای ثانویه مانند معیارهای Rome IV عملیتر است و ممکن است در بیماران مبتلا به IBS در مراقبتهای اولیه کاربرد بیشتری داشته باشد (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین).
- تمام بیمارانی که برای اولین بار در مراقبتهای اولیه با علائم IBS مراجعه میکنند، باید تحت آزمایش شمارش کامل خون (CBC)، پروتئین واکنش پذیر C (CRP) یا میزان رسوب گلبول قرمز (ESR)، سرولوژی سلیاک و در بیماران کمتر از 45 سال مبتلا به اسهال، یک کالپروتکتین (calprotectin) مدفوع برای رد بیماری التهابی روده (IBD) قرار گیرند. دستورالعملهای منطقهای و کشوری برای غربالگری سرطان روده بزرگ و تخمدان، در مواردی که اندیکاسیون دارد، باید دنبال شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- پزشکان باید بر اساس علائم، در غیاب علائم و نشانههای هشداردهنده و ناهنجاری در آزمایشات ساده خون و مدفوع، تشخیص را IBS قرار دهند (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- ارجاع به متخصص گوارش در مراقبتهای ثانویه در مواردی که تردید در تشخیص وجود داشته باشد، در بیماران با علائم شدید یا مقاوم به درمانهای خط اول و یا در مواردی که بیمار نظر تخصصی را درخواست میکند توجیه میشود (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: کم).
- در IBS کولونوسکوپی ارزشی ندارد، مگر در این موارد: کسانی که علائم یا نشانههای هشداردهنده دارند؛ کسانی که علائم مطرحکنندهی IBS همراه با اسهال داشته و تظاهرات آتیپیک دارند و/یا ریسک فاکتورهایی دارند که احتمال ابتلای آنها به کولیت میکروسکوپی را افزایش میدهد ( جنسیت زن، سن ≥50 سال، بیماری خود ایمنی همزمان، اسهال شبانه یا آبکی شدید، مدت اسهال <12 ماه، کاهش وزن یا استفاده از داروهای تسریعکننده (precipitating) از جمله ضدالتهابهای غیر استروئیدی (NSAID)، مهار کنندههای پمپ پروتون (PPI) و غیره) (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- در افراد با علائم مطرحکنندهی IBS همراه با اسهال، اما با ویژگی های آتیپیک مانند اسهال شبانه، یا کولهسیستکتومی قبلی، اسکن 23-seleno-25-homotaurocholic acid یا serum 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one باید رد کردن اسهال اسید صفراوی در نظر گرفتهشود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: کم).
- در بیماران مبتلا به IBS و علائم همزمانی که بیانگر اختلال دفع مدفوع یا بیاختیاری مدفوع هستند، میتوان آزمایشات فیزیولوژی آنورکتال را در صورت امکان برای افرادی که ممکن است بیوفیدبک برایشان مفید باشد در نظر گرفت (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین).
- هیچ نقشی برای آزمایش نارسایی پانکراسی برونریز یا آزمایش تنفس هیدروژن برای رد رشد بیشاز حد باکتری روده کوچک یا عدم تحمل کربوهیدرات، در بیماران با علائم تیپیک IBS وجود ندارد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
- تشخيص IBS، پاتوفيزيولوژی زمينهای آن و طبيعت بيماری از جمله عوامل تحریکی شايع، بايد براي بيمار توضيح داده شود. باید مفهوم IBS را بهعنوان یک اختلال در تعامل روده و مغز توضیح داد و توضیحی ساده از محور روده و مغز و چگونگی تأثیرپذیری آن از رژیم غذایی، استرس، پاسخ های شناختی، رفتاری و عاطفی و تغییرات پس از عفونت مطرح نمود ( توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
درمانهای خط اول
- باید به تمام بیماران مبتلا به IBS توصیه شود بهطور منظم ورزش کنند (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
- توصیههای غذایی خط اول باید به همه بیماران مبتلا به IBS ارائه شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
- رژیمهای حذف مواد غذایی بر اساس آنتیبادی IgG در بیماران مبتلا به IBS توصیه نمیشود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- فیبر محلول مانند ایسپاگولا (ispaghula)، یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS است؛ اما باید از فیبر نامحلول (بهعنوان مثال ، سبوس گندم) اجتناب شود، زیرا باعث تشدید علائم میشود. فیبرهای محلول باید با دوز کم (3-4 گرم در روز) شروع شوند و برای جلوگیری از نفخ شکم به تدریج افزایش یابند (توصیه: قوی؛ کیفیت شواهد: متوسط).
- یک رژیم غذایی با الیگوساکاریدهای تخمیرپذیر، دیساکاریدها، مونوساکاریدها و پلیولهای کم، به عنوان خط دوم درمان رژیم غذایی، یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکمی در IBS است؛ اما اجرای آن باید توسط یک متخصص تغذیه آموزشدیده و الیگوساکاریدهای قابل تخمیر نظارت شود و الیگوساکاریدهای تخمیرپذیر، دیساکاریدها، مونوساکاریدها و پلیولها باید با توجه به تحمل بیمار، دوباره شروع شوند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- رژیم بدون گلوتن در IBS توصیه نمیشود (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- پروبیوتیکها، به عنوان یک گروه، ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد؛ اما توصیه یک گونه یا شکل خاص امکانپذیر نیست. منطقی است که به بیمارانی که میخواهند پروبیوتیک ها را امتحان کنند توصیه شود که آنها را تا 12 هفته مصرف کنند و در صورت عدم بهبود علائم، مصرف آنها را قطع کنند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- لوپرامید ممکن است یک درمان موثر برای اسهال در IBS باشد. با اینحال درد شکم، نفخ، حالت تهوع و یبوست شایع است و ممکن است تحمل را کم کند. تیتر کردن بادقت دوز ممکن است از این امر جلوگیری کند (توصیه: قوی؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- ضداسپاسمهای خاص ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد. خشکی دهان، اختلال در بینایی و گیجی از عوارض جانبی رایج است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- روغن نعناع فلفلی (peppermint oil) ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد. رفلاکس معده-مری یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
- پلیاتیلن گلیکول ممکن است یک درمان موثر برای یبوست در IBS باشد. درد شکم یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: ضعیف؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین).
درمان های خط دوم
- داروهای ضدافسردگی سهحلقهای (TCA) که بهعنوان تعدیلکنندههای عصبی روده-مغز استفاده میشوند یک داروی خط دوم موثر برای علائم کلی و درد شکمی در IBS هستند. میتوان آنها را در مراقبتهای اولیه یا ثانویه آغاز کرد، اما توضیح دقیق در مورد دلیل استفاده از آنها لازم است و باید درباره عوارض جانبی آنها به بیماران مشاوره داده شود. آنها باید با دوز کم شروع شوند (به عنوان مثال 10 میلیگرم آمیتریپتیلین یک بار در روز) و به تدریج تا حداکثر 30-50 میلیگرم یک بار در روز افزایش یابد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) که بهعنوان تعدیلکنندههای عصبی مغز-روده مورد استفاده قرار میگیرند ممکن است یک داروی موثر در خط دوم برای علائم کلی در IBS باشد. همانند داروهای ضدافسردگی سهحقهای، میتوان آنها را در مراقبتهای اولیه یا ثانویه آغاز کرد، اما توضیح دقیق در مورد دلیل استفاده از آنها لازم است و باید در مورد عوارض جانبی آنها به بیماران توضیح داد (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین) .
- الوکسادولین (eluxadoline)، یک داروی گیرنده مخدر مخلوط، یک داروی موثر خط دوم برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبتهای ثانویه است. این دارو در بیماران با مشکلات قبلی اسفنکتر اودی یا کولهسیستکتومی، وابستگی به الکل، پانکراتیت یا اختلال شدید کبدی منع مصرف دارد و عدم دسترسی به آن ممکن است استفاده از آن را محدود کند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط).
- آنتاگونیستهای گیرنده 5-Hydroxytryptamine3 داروهای خط دوم موثر برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبتهای ثانویه هستند. آلوسترون (alosetron) و راموزترون (ramosetron) در بسیاری از کشورها در دسترس نیستند. افزایش اندانسترون (ondansetron) از دوز 4 میلیگرم یک بار در روز تا حداکثر 8 میلیگرم سه بار در روز یک جایگزین مناسب است. یبوست شایعترین عارضه جانبی است. این گروه دارویی به احتمال زیاد برای IBS مبتلا به اسهال کارآمدترین است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط تا زیاد).
- آنتیبیوتیک غیرقابل جذب ریفاکسیمین (rifaximin) یک داروی خط دوم کارآمد برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبتهای ثانویه است؛ اگرچه تأثیر آن بر درد شکم محدود است. این دارو برای IBS همراه اسهال در ایالات متحده آمریکا دارای مجوز است اما در بسیاری از کشورها برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط).
- لیناكلوتاید (linaclotide)، یك آگونیست گوانیل سیكلاز، یك داروی موثر خط دوم برای IBS با یبوست در مراقبتهای ثانویه است. به احتمال زیاد کارآمدترین ترشحکننده موجود برای IBS با یبوست است؛ اگرچه اسهال یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: زیاد).
- لوبیپروستون (lubiprostone) یک فعالکننده کانال کلرید، یک داروی موثر خط دوم برای IBS با یبوست در مراقبتهای ثانویه است. این ترشحکننده کمتر از سایرین باعث اسهال میشود؛ با اینحال، باید به بیماران هشدار داد که حالت تهوع یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
- پلساناتید (plecanatide) یک آگونیست گوانیل سیكلاز دیگر بوده که در خط دوم IBS با یبوست در مراقبتهای ثانویه موثر است. اسهال یک عارضه جانبی شایع است و احتمال آن کمتر از لیناكلوتاید یا تناپانور (tenapanor) است. با اينكه این دارو برای IBS با یبوست در ایالات متحده آمریکا مجاز است، در بسیاری از کشورها هنوز برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: بالا).
- تناپانور (tenapanor)، یک مهارکننده تبادل سدیم-هیدروژن، داروی خط دوم موثری برای IBS با یبوست در مراقبتهای ثانویه است. باز هم اسهال یک عارضه جانبی شایع است. این دارو برای IBS همراه یبوست در ایالات متحده آمریکا دارای مجوز است اما در بسیاری از کشورها برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: بالا).
- تگاسرود (tegaserod) یک آگونیست گیرنده 5-Hydroxytryptamine4، یک داروی خط دوم موثر برای IBS با یبوست در مراقبتهای ثانویه است اما در خارج از ایالات متحده در دسترس نیست. اسهال یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
درمانهای روانشناختی
- درمان شناختی رفتاری خاص IBS ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی در IBS باشد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
- هیپنوتراپی رودهای (gut-directed hypnotherapy) ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی IBS باشد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
- زمانیکه علائم پس از 12 ماه درمان دارویی بهبود نیافت، درمانهای روانشناختی باید در نظر گرفته شود. درصورت دسترسی منطقهای، ارجاع میتواند بر اساس ترجیح بیمار زودتر انجام شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
مدیریت IBS شدید یا راجعه
- علائم شدید یا راجعهی IBS باید موجب تجدید نظر در تشخیص و تحقیقات هدفمند بیشتر شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار کم).
- IBS شدید یا راجعه باید با یک رویکرد چند رشتهای یکپارچه مدیریت شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار کم).
- باید از آسیبهای ایاتروژنیک ناشی از تجویز اپیوئید، جراحی غیرضروری و رویکردهای تشخیصی یا درمانی غیرمتعارف و اثباتنشده با انگیزههای مالی یا شهرت اجتناب شود (توصیه: قوی، شواهد: بسیار کم).
- استفاده از تعدیلکنندههای عصبی روده-مغز ترکیبی، كه “Augmentation” نامیده میشوند، ممكن است برای علائم شدیدتر، با آگاهی از خطرات سندرم سروتونین، در نظر گرفته شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار كم).
پژوهش
- اتمام موفقیت آمیز تریالهای بالینی بزرگ به معیارهای ورود عملی، بهحداقل رساندن بار تریال شرکتکنندگان و استراتژیهای عضوگیری در بستر جامعه نیاز دارد. رویکردهای تریال مجازی (دسترسی از راه دور) باعث کاهش محدودیت جغرافیایی میشود.
- یک مشارکت اولویتبندی شده به بهترین وجه سوالات ارزشمند تحقیق را مشخص مینماید.
- برخی از مضامین پژوهش در آینده شامل ولی نه محدود به موارد زیر است:
- بررسی کارکتریستیک بیماری (بالینی، ژنتیکی، روانشناختی و بیولوژیکی) برای درک موارد پیشبینیکننده پیامد و پاسخ به درمان، تعیین بیماری عودکننده و بار بیماری (مخصوصا از نظر بهرهوری در محیط کار) با استفاده از مطالعات اپیدمیولوژیک و مشاهدهای گسترده.
- تریالهای درمانهای جدید شامل درمانهای دارویی، غذایی و رفتاری، درمانهای مبتنی بر دستگاه و پیوند میکروبی مدفوع. علاوهبر این به تولید داروهای ضد درد احشایی نیاز وجود دارد. باید به طبقهبندی تریالهای کنترلشده تصادفی براساس شدت و زیرگروه علائم IBS، بار علائم خارج رودهای و کوموربیدیتی روانشناختی توجه شود.
- درک بهتری از ترکیبات درمانی برای کشف اثرات افزایشی (augmentation) بین روشهای درمانی و ارزیابی ارزش روشهای چند رشتهای.
- تعدیل درد و پاسخهای روانشناختی با استفاده از روشهای دارویی (به عنوان مثال مهارکنندههای بازجذب سروپونین) یا رفتاری (به عنوان مثال درمان رفتاری شناختی که قبلاً در دوره بیماری یا در آموزش استفاده میشد) و مقایسه درمان رفتاری شناختی با هیپنوتراپی رودهای.
- استفاده از تکنولوژی (med-tech) (مبتنی بر وب، نرمافزارها و دستگاهها) برای اصلاح رفتاری.