رویکرد به کولیک شیر خوار در مراقبت های اولیه

خانم سالی تان که برای اولین بار صاحب فرزندشده است ، پسر بچه دو ماهه خود، آیدن را نزد پزشک خانواده شان می برد. آیدن دو هفتهگذشته را بی وقفه گریه کرده بود و سالی کامال
کلافه شده است. او می گوید: آیدن معمولا شب ها سه الی چهار ساعت گریهمی کند و باعث نارضایتی برای سالی و همسرشمی شود زیرا آنها نتوانسته اند دلیل گریه او را پیدا و آیدن را آرام کنند

کولیک در نوزادان چیست؟
کولیک یا گریه بیش از حــد ،یک بیماریخوش خیم خود محدود شــونده است کهمی تواند در چهل درصــد نوزادان رخ دهد.اگرچه یکی از اذیت کننده ترین مشکالتدوران نوزادی است اما دلیل مشخصی نداردهمچنین هیــچ گونه درمان اســتاندارد یااقدامات پیشگیرانه ای نیز ندارد.میانگین دو ساعت گریه در روز برای نوزاداندر طول سه ماهه اول زندگی، معمول است.هنگامی کــه کودک ۱۰ تا ۱۲ هفته ســن دارد ،میانگین مدت گریه تا یک ســاعت درروز کاهش می یابد. متاســفانه هیچ تعریفبالینی مفید ی در مــورد گریه بیش از حدنوزادان وجود نــدارد. معیارهای  Rome IVکولیک شیرخواران رابه عنوان یک اختلالعملکردی دستگاه گوارش از بدو تولد تا پنجماهگی تعریف نموده و معیارهای موجود درجدول شماره ۱ را مطرح می نماید.

شایان ذکر است که با اینکه کولیک شایع است اما بسیاری از نوزادان هر سه معیار را نشان نمیدهند.
پزشــکان خانواده باید هنگام ارزیابی کودک، به میزان آگاهی والدین و یا سرپرســتان کودک نیز
توجه داشته باشند. اغلب تشخیص کولیک می تواند به محض حذف علل احتمالــی دیگر حاصل گردد. بــرای افتراق گریه های حاصــل از کولیک با گریه های طبیعیمی توان از ویژگی های پراکسیســم ، تفاوت های
کیفی در گریه و هایپر تونی استفاده کرد.

پراکسیسم(Paroxysm)

گریه کولیک معموالدر ساعت عصر اتفاق میافتد وارتباطی با فعالیت قبلی کودک ندارد. اغلب به طور
ناگهانی اتفاق می افتد و شروع و پایان روشنی دارد.گریه ها معمولا در هفته هــای ۶ تا ۸ به اوج خود
میرسد و در حدود ماه ۳ تا ۴ ،بهبود پیدا میکند.

تفاوت کیفی در گریه

گریه کولیکــی با گریه نرمال فــرق می کند زیرا بلندترو شدیدتر است .ممکن است به نظر
برسد که نوزادان درحال جیغ کشیدن میباشند و والدین در طول دوره کولیک ،قادر به آرام کردن یا
حل و فصل مشکل کودک خود نیستند.

با این حــال معیارهای IV Rome ،بــرای اهداف
دانشگاهی مورد استفاده قرار می گیرند. معیارهای
Wessel بــرای اهداف بالینی مفیدتر اســت که
کولیک را بدون هیچ دلیل واضحی بیش از ســه
ســاعت گریه و بیش از سه هفته تعریف می کند.(جدول2)

هایپر تونی
کودکان طی درد کولیکی، دچار تنش شکم، قوس کمر ،گرفتگی ، سفت شدن بازو ها و پرانتزی شدنپاهامی شوند. در هنگام ارزیابی باید علائم مهم زیر مدیریت شود.
تــب/ بی حالی/ اســتفراغ بیــش از حد تورمشکم / تغذیه ضعیف و کاهش وزن علل مهم جراحــی مانند انســداد روده ،ولولوسفتق بینابینی و گیر کرده بایــد در مورد کودکان
با شکم متورم و اســتفراغ در نظر گرفته شود.تب و بیحالی و تغذیه ضعیف معمولا نشــان دهنده عفونت زمینهای اســت و باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. در صورت وجود چنین علائمی، پزشکانخانواده باید تصمیم بگیرند آیــا نوزاد در مراقبتهای اولیه قابل مدیریت اســت یا باید ســریعا به اورژانس ارجاع داده شود.

چه کارهایی برای بیمار می توانیم انجام دهیم؟
علل شایع گریه را کشف کنید. هیچ عامل خطر یاعلت مشــخصی برای بروز کولیک در نوزاد وجودندارد. شروع کولیک هیچ ارتباطی با جنسیت، شیردادن با شیر مادر یا شیر خشک ، تغذیه یا زودرس بودن نوزاد ندارد.
جدول یک، محتمل ترین علل کولیک در نوزادان را نشان میدهد اما ذکر این نکته حائز اهمیت استکه بیشتر نوزادان دلیل مشخصی برای گریه ندارند.برای نوزادانی که در هفته هــای ۶ تا ۸ قرار دارند،میزان طبیعی تغذیه برای تغذیه با شیر مادر یا شیرخشک حدود سه ســاعت است.اگر اسهال آبکی و کف دار است باید به حساسیت لاکتوز شک کنیدکه با سابقه خانوادگی آتوپی با آلرژی شیر مرتبطاست. رفلاکس معدی -مری به دلیل التهاب مریمی تواند به عنوان مشــکلات تغذیه و استفراغ بهخصوص بعد از شیر خوردن بروز پیدا کند. ریفلاکس سـاده مری معدی (gastro- oesoph- ageal eflux ) فیزیولوژیک بــوده و تا ۵۰ درصداز نــوزادان زیر دو ماه حداقل دو بــار در روز دچاربرگشت محتویات معده میشوند اما عالئم تا ۱۲ماهگی بیشتر می شود.

اقدمات حمایتی والدین

حمایت خانواده در کنار پزشــک خانــواده پایهاصلی درمان اســت.به والدین اطمینان دهید که کولیک نــوزاد در کوتاه یا بلند مدت برای کودکمضر نیست. پیشرفت طبیعی کولیک با گذشت
زمان برطرف میشــود، معمولاً در ۶ هفتگی بهاوج خود رســیده و در ۱۰ تا ۱۲ هفتگی برطرف می شود. مداخلات خط اول شامل کاهش عوامل موثر ، رفع مشــکالت تغذیه و آزمایش با گزینه
های مختلف اســت. به والدین آموزش دهید کهمراقب علائم خط قرمز باشند و در صورت وجود این علائم سریعا ً به درمانگاه برگردند.

مشاوره والدین و آموزش والدین شامل موارد
زیر است:
بررســی کنید که کودک شــما راحت است برای مثال دمای کودک را بررســی کنید کــه آیا نیاز به تغییر دارد یا خیر یا این کــه اگر آخرین وعده غذایی کودک بیش از ۲ ســاعت قبل بوده، به ویغذا بدهید. کودک خــود را بچرخانید، راه بروید و پشــتکــودک خود را بزنیــد. کودک خود را ماســاژ بدهید. شیشه شــیر کودک خود را تغییر دهید.در صورت شیردهی،سینه ها را تغییر دهید. درحالت مایع غذا دهید و کــودک را وادار به آروغ زدن کنید.تحریک را کاهش داده و از صدا و نور مالیم و معمولی استفاده کنید و به کودک خودحمام گرم داده، شــیر مادر بدهید. اســتراحت کافی داشــته باشــید و در گروه های حمایتی اجتماعی شرکت کنیددر بسیاری از موارد والدین فقط در مورد سلامتینوزاد و شایســتگی خود به اطمینــان خاطر نیازدارند در حالی که بیماری کولیک با گذشت زمانبرطرف می شود.نقش پزشک خانواده در شناختچالشهای والدین و اطمینان از داشتن استراحتو پشتیبانی کافی است.
افسردگی بعد از زایمان در مادران نوزادان مبتلابه کولیک شایع اســت و پزشکان باید نسبت بهعلائم احتمالی افســردگی مادر یا آسیب های تصادفی نوزاد هوشــیار باشــند. باید بســته به
شــروع علائم، بهبودی مورد انتظــار و پویاییخانواده ،قــرار ویزیت بعدی برای نظارت به رفع مشکل تنظیم شود.

توصیه های مبتنی بر شواهد

یک رژیم غذایی کمتر حساسیت زا برای مادرانعلائم کولیک را در بین نوزادان شیرخوار بهبودمیبخشــد.مادرانی که از شــیر خــود، نوزاد راتغذیه میکنند ،باید مواد مغذی را به طور کافیدریافت کنند.آنها می توانند بعد از گذشتن سهتا شش ماه از شیردهی، رژیم غذایی عادی خودرا از ســر بگیرند.به آنها باید اطمینان داده شودکه شــیوع کولیک در نوزادانی که از شــیر مادرتغذیه میکننــد با نوزادانی که از شیرخشــکتغذیه می کنند ،برابر است.

مداخالت تاییدنشده

• دارویی 

سایمتیکون یک محلول خوراکی است که اغلب برای تسکین کولیک نوزاد با یک موفقیت نسبی اســتفاده میشــود.بیش از ۹۰ درصد والدین بهبود علائم را گزارش کرده اند که حتی برخی
از آنها در مدت یک ساعت بهبود پیدا کرده اند. داروهای گیاهی تا کنون هیچ مدرکی مبنی بر تاثیر داروهای گیاهی وجود ندارد .داروهای گیاهی نباید مصرف شــوند زیرا خطر احتمالی عــوارض جانبی وجود دارد که در تغذیه نوزاد تاثیر می گذارد.

• ماساژ تراپی

در حال حاضر هیــچ مدرکی مبنــی بر بهبودکولیک در نوزاد با ماســاژ وجود ندارد و شــایدکولیک نوزاد را تحریک کند . با این حال، ماساژنوزاد باعــث پیوند نوزاد و مادر می شــود و میتوان آن را تشویق کرد.

• خلاصه

کولیــک نوزادان یــک وضعیت خــود محدود شونده است که باعث ناراحتی چشمگیر والدینو مراقبان میشود.هیچ دلیل مشخصی ندارد و همچنین درمان استاندارد و یا اقدام پیشگیرانه برای آن مشــخص نشده اســت. نقش پزشکخانواده این اســت کــه ضمن ارائه مشــاوره واطمینــان خاطر، بــرای والدین دلایــل نگرانکننده را رد کند .پایه اصلی درمان، پشــتیبانیو اطمینان خاطــردادن به والدیــن در هنگام جســتجوی علائمی نگران کننــده مانند تب وبی حالی و تورم شکم است.