آقای چهل ساله با سینوزیت مکرر

0
83

آقایـی چهل سـاله با سـابقۀ سـینوزیتی که دو سـال اسـت بـه آن دچار شـده، مراجعه کرده اسـت. بیماری با ترشـح خـون از بینی، سـرفه متناوب و تنگـی نفس همراه اسـت. پاسـخ بـه آنتی هیسـتامینها و آنتی بیوتیکهـا ضعیف اسـت. تاریخچۀ پزشـکی و جراحی او نکتـه مهمی نـدارد و در حال حاضـر هیچ دارویی مصـرف نمیکند. شـمارش کامـل خون نشـاندهندۀ هموگلوبین ۱/۱۰ و لکوسـیتها برابـر با ۱۳۰۰۰۰ بـا نوتروفیل ۸۵درصد اسـت. ESR در سـاعت اول ۱۱۰ میلیمتر اسـت. در تصویر، نتایج معاینـه فیزیکی دیده میشـود.

  • اقدامات تشخیصی شما چیست؟
    اقدامات تشــخیصی شــما چه خواهد بــود؟ آیا تصویربرداری CXR درخواست میکنید؟ آزمایش A/U چه طور؟ آیــا آزمایشهــای خودایمنی یا بیوپسی ریه کمک کننده است؟
    عکس قفسه سینه (Chest X-Ray) در لوب فوقانی ریۀ چپ ضایعۀ ریوی ندولری با قطر حدود سه سانتیمتر وجود دارد. ضایعات ندولر متعدد کوچک در لوب فوقانی راســت نیز مشاهده میشود. هیچ شواهدی در مورد لنفادنوپاتی هیلار یا مدیاستینال وجود ندارد.
  •     آزمایش ادرار(Urinalysis) هماچوری میکروسکوپی با کستهای گلبول قرمز و پروتئینوری وجود دارد.
  •     آزمایشهای خودایمنــی (Autoimmune  Screen):
    ANCA-c :افزایش یافته (تیتر ۶۴/۱)؛
    ANCA-p :منفی؛
    Abs GBM-Anti :منفی؛
    C4، C3، ANA :در محدودۀ نرمال.
  •    بیوپسی ریه (Lung Biopsy ) بیوپســی ضایعه در لــوب فوقانی چــپ، التهاب گرانولوماتــوز را همــراه با فیلتراســیون التهابی واسکولیت و نکروز پارانشیمی نشان میدهد. اقدامات درمانی شما چیست؟ با توجه به تشخیص احتمالی، چه اقدامات درمانی انجام میدهیــد؟ تجویز کورتیکواســتروئیدها؟ برداشتن ندولها؟ درمان ضد سل؟ رادیوتراپی؟

تشخیص و استدلال

این آقای میانســال با ترکیبی از علائم دستگاه تنفســی فوقانی و تحتانی مراجعه کرده اســت. معاینه تنها نشــان دهندۀ چند پولیپ بینی است
یافته ای غیراختصاصی که ممکن است تنها ناشی از التهاب مزمن باشد. در اکثر بیماران این چنینی  این یافته های بالینی معمولا به دلیل  مشــکلات خوشخیم، اغلب آســم همراه با رینوسینوزیت اســت. بااین حال بررســیهای پایه ایــن بیمار آنومالیهای متعددی را نشان میدهد: کم خونی خفیف، نوتروفیلی و از همه مهمتر ESR به مقدار زیادی بالا. این یافته ها نشان میدهند ممکن است عامل جدیتری نقش داشته باشد. تشــخیص افتراقی برای افزایــش ESR همراه با علائم تنفســی فوقانی و تحتانی بسیار گسترده است. بااین حال علل را میتوان به سه دستۀ اصلی طبقه بندی کرد:

  •    واســکولیتهای رگهــای کوچــک، ماننــد گرانولوماتوز وگنـر   (Wegener’s granulomato sis )،سندرم چرگ-اشــتراوس(Churgsyndromee- strauss)و پلی آنژیت میکروسکوپی (Micro- scopic polyangiitis )؛
  •   اختالالت بافت همبند، مانند سندرم Sjogren؛
  •   نقص ایمنی، مانند AIDS/HIV.

شــرح حال دقیق و معاینه و بررســی هدفمند درتمایز بین علل فوق بسیار مهم است. به خوبــی میدانیــم گرانولوماتوز وگنــر (WG)اینگونه تظاهر می یابد و تشخیصی کلیدی است که باید در نظر گرفت. سندرم چرگ-اشــتراوس به طورمعمول با آسمو ائوزینوفیلــی خون محیطی تظاهــر می یابد و این تشــخیص کمتر محتمل اســت. پلی آنژیت میکروسـکوپی به ندرت به عنوان بیماری otorhi -nolaryngologic بــروز میکند. فقدان تظاهراتعضلانی-اسکلتی (Musculoskeletal )و پوستی کــه از مهمترین ویژگیهــای بیماریهای بافتهم بند هســتند، احتمال این گروه از بیماریها راکمتر میکند. رد کردن نقایص سیستم ایمنی به دلایل  بالینی تقریبا غیرممکن است.

در بررسی این بیمار، عکس قفسه سینه( Chest x-ray )قدم اول مناســبی است. عکس ضایعات
ندولر ریوی را در هر دو فیلد ریه نشــان میدهد. با توجه به بافت بالینــی، ضایعات به احتمال زیاد
گرانولومــا (Granulomata )هســتند؛ مثــلا  گرانولومای وگنر WG .بیمــاری همزمان ریوی و کلیوی در WG شایع اســت؛ بنابراین آزمایش ادرار (Urinalysis )بررســی بعدی خوبی است. آزمایش نشــاندهندۀ رسوب فعال مطرح کنندۀ گلومرولونفریت (Glomerulonephritis )است. با توجه به شک شدید بگرانولوماتوز  وگنر، مرحله  بعدی احتمالا باید بررسـی خود ایمنی (Auto-immune assay  )باشــد. حضور آنتی بادیهای سیتوپالسمی آنتی نوتروفیل (ANCA-c )تقریبا تأییدکننده اســت. بااین حال، برای تشــخیص قطعی نیــاز به نمونه ای از بافتی و بیوپســی ریه اســت. بیوپســی ویژگیهای بافت شــناختی مشخصۀ گرانولوماتوز وگنر را نشان میدهد و این تشخیص را تأیید میکند. کورتیکواستروئیدها و ســرکوب کنندۀ سیستم ایمنی پایه اصلی درمان در این بیماران است. توجه
داشته باشید برداشتن ندول های ریوی، درمان ضد سل و رادیوتراپی فایده ای برای این افراد ندارد.

بحث

گرانولوماتوز وگنر(WG )واسکولیت سیستمیک نــادری همــراه بــا ANCA ( آنتی بادیهــای
سیتوپلاسمی آنتینوتروفیل) است که با درگیری دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی و گلومرولونفریت
مشخص میشود. اوج بروز WG در دهه چهارم زندگی است، اگرچ میتواند در هر ســنی نیز رخ دهد. این بیماری در مردان کمی شایعتر است. بیماری دستگاه تنفسی فوقانی شایع ترین تظاهر در این بیماران است که شامل ســینوزیت، خونریزی بینی (Epistaxis ) ،رینوره (Rhinorrhea )، اوتیــت (Otitis)اختلال
شــنوایی و ضایعات مخرب است که ممکن است منجر به دفورمیتی Saddle-nose شــود. علائم
ریوی شامل ســرفه، هموپتیزی، درد قفسه سینهو تنگی نفس اســت. خونریزی آلوئولار پراکنده و تنگی ســاب-گلوتیک (Subglottic stenosis )از دیگر تظاهرات شناخته شدۀ WG است. بسیاری از بیماران درنهایت به بیماری کلیوی مبتلا میشوند؛ اما شــیوع آن در تظاهرات اولیه کمتر از درگیری دستگاه تنفســی است. علائم مرتبط مانند تب، ضعــف(Malaise )و کاهش وزن اغلب در تظاهرات اولیه مشــاهده میشوند؛ واسکولیت همچنین ممکن است سیستم اسکلتی-عضلانی پوست، سیستم عصبی و عروق کرونر را درگیر کند .عکس قفســه ســینه در این بیمــاران معموالا غیرطبیعی اســت و ممکن اســت فیلتراسیون آلوئولار یا بینابینی و ندول یا حفره (Cavitary )رانشان دهد.

c-ANCA ســرم (anti-proteinase-3 ANCA ) در اکثر بیماران یافت میشــود و در تشــخیص WG فعال سیســتمیک بسیار حساسیت (%۹۰ تا %۹۵ )و ویژگــی (%۹۰ )بالایــی دارد. البته توجه داشته باشید کهc-ANCA به تنهایی برای تأیید یا رد تشــخیص کافی نیست. نمونه برداری بافتی از سایت آســیبدیده تشخیص را قطعی میکند. وقتی ریه درگیر میشود، نمونه برداری توراکوسکوپیک (Thoracoscopic )یا باز (Open biopsy )تقریبا همیشه تشخیص را تأیید میکند. اگر کلیه درگیر باشد ممکن است بیوپسی کلیه  در نظر گرفته شــود. توجه داشته باشید ممکن است نمونه برداری دستگاه تنفسی فوقانی (مثلا سینوسها) نیز انجام شود؛ اما ارزش تشخیصی آن غالبا ضعیف است. درمــان WG دارای ســه مرحله اســت: بهبودی(Remission) ، القــا (Induction ) و حفظ بهبودی و درمــان عــود (Maintenance of remission)
شــدت درمان اولیه بســتگی به شــدت بیماری دارد. شــروع بهبــودی(Remission )معمولا با  کورتیکواسـتروئیدها و سیکلوفسفامید(Cyclo-phosphamide)است. ســایر عوامل در مدیریت بیمــاری شــامل آزاتیوپریــن (Azathioprine ) متوترکســات ( Methotrexate ) ، بادل پلاســما(Plasma exchange )و ایمونوگلوبولیــن داخل وریدی اســت. بیماران باید در طول درمان ازنظر مسمومیت با دارو، عفونت یا عود بیماری تحت نظر قرار گیرند.
عوامل پیش آگهی ضعیف شامل سن زیاد، اختلال شدید کلیوی و خونریزی آلوئولار است.