دستورالعمل‌های انجمن گوارش انگلیس در مدیریت سندرم روده تحریک‌پذیر

0
282

سندرم روده تحریک­پذیر (IBS) همچنان یکی از شایع­ترین اختلالات گوارشی است که توسط پزشکان در مراقبت­های اولیه و ثانویه دیده می­شود. از زمان انتشار آخرین دستورالعمل انجمن گوارشی انگلیس (BSG) در سال ۲۰۰۷، پیشرفت­های چشمگیری در درک پاتوفیزیولوژی پیچیده آن حاصل شده است که به طبقه­بندی مجدد آن به عنوان یک اختلال تعاملی روده-مغز، به­جای یک اختلال عملکردی گوارش، منجر گردید. علاوه بر این، مقدار قابل توجهی از شواهد جدید در مورد تشخیص، بررسی و مدیریت IBS وجود دارد. هدف اصلی این دستورالعمل، به سفارش BSG، بررسی و جمع­بندی شواهد موجود برای آگاهی و راهنمایی عملکرد بالینی، با ارائه یک چارچوب عملی برای مدیریت مبتنی بر شواهد بیماران است. یکی از نقاط قوت این دستورالعمل این است که توصیه­های مربوط به درمان بر اساس شواهدی است که از جستجوی جامع در مقالات پزشکی بدست آمده است؛ که در آن مجموعه­ای از متاآنالیزهای مبتنی بر تریال و شبکه، برای ارزیابی اثربخشی بروز درمان­های غذایی، دارویی و روان­شناختی در درمان استفاده شده است. با توجه به امتیازدهی ارزیابی توصیه­ها، توسعه و ارزیابی سیستم، جمع­بندی قدرت توصیه­ها و کیفیت کلی شواهد، توصیه­های خاصی ارائه شده­است. درنهایت، این دستورالعمل روش­های درمانی جدیدی را که در دست توسعه است؛ و همچنین نیازهای برآورده نشده برای تحقیقات آینده را شناسایی می­کند.

ارتباط پزشک و بیمار

  • ایجاد یک ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و درک مشترک، کلید مدیریت IBS است. همچین ارتباطی می­تواند به بهبود کیفیت زندگی و علائم منجر شود، ویزیت­های مراقبت­های بهداشتی را کاهش دهد و پایبندی به درمان را افزایش دهد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
  • بیماران مبتلا به IBS دوست دارند از افزایش همدلی و حمایت بهره­مند بوده و از پزشکان اطلاعات را در مورد ماهیت، تشخیص و گزینه های مدیریت علائم دریافت کنند. (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).

تشخیص، بررسی و آموزش

  • تعریف موسسه ملی بهداشت و مراقبت (NIH) از IBS (درد یا ناراحتی شکمی همراه با تغییر عادت روده، حداقل به مدت ۶ ماه، در غیاب عدم علائم و نشانه­های هشداردهنده) از معیارهای تشخیصی به دست­آمده از بیماران تحت مراقبت­های ثانویه مانند معیارهای Rome IV عملی­تر است و ممکن است در بیماران مبتلا به IBS در مراقبت­های اولیه کاربرد بیشتری داشته باشد (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین).
  • تمام بیمارانی که برای اولین بار در مراقبت­های اولیه با علائم IBS مراجعه می­کنند، باید تحت آزمایش شمارش کامل خون (CBC)، پروتئین واکنش پذیر C (CRP) یا میزان رسوب گلبول قرمز (ESR)، سرولوژی سلیاک و در بیماران کمتر از ۴۵ سال مبتلا به اسهال، یک کالپروتکتین (calprotectin) مدفوع برای رد بیماری التهابی روده (IBD) قرار گیرند. دستورالعمل­های منطقه­ای و کشوری برای غربالگری سرطان روده بزرگ و تخمدان، در مواردی که اندیکاسیون دارد، باید دنبال شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • پزشکان باید بر اساس علائم، در غیاب علائم و نشانه­های هشداردهنده و ناهنجاری در آزمایشات ساده خون و مدفوع، تشخیص را IBS قرار دهند (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • ارجاع به متخصص گوارش در مراقبت­های ثانویه در مواردی که تردید در تشخیص وجود داشته باشد، در بیماران با علائم شدید یا مقاوم به درمان­های خط اول و یا در مواردی که بیمار نظر تخصصی را درخواست می­کند توجیه می­شود (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: کم).
  • در IBS کولونوسکوپی ارزشی ندارد، مگر در این موارد: کسانی که علائم یا نشانه­های هشداردهنده دارند؛ کسانی که علائم مطرح­کننده­ی IBS همراه با اسهال داشته و تظاهرات آتیپیک دارند و/یا ریسک فاکتورهایی دارند که احتمال ابتلای آن­ها به کولیت میکروسکوپی را افزایش می­دهد ( جنسیت زن، سن ≥۵۰ سال، بیماری خود ایمنی هم­زمان، اسهال شبانه یا آبکی شدید، مدت اسهال <12 ماه، کاهش وزن یا استفاده از داروهای تسریع­کننده (precipitating) از جمله ضد­التهاب­های غیر استروئیدی (NSAID)، مهار کننده­های پمپ پروتون (PPI) و غیره) (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • در افراد با علائم مطرح­کننده­ی IBS همراه با اسهال، اما با ویژگی های آتیپیک مانند اسهال شبانه، یا کوله­سیستکتومی قبلی، اسکن ۲۳-seleno-25-homotaurocholic acid یا serum 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one باید رد کردن اسهال اسید صفراوی در نظر گرفته­شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: کم).
  • در بیماران مبتلا به IBS و علائم هم­زمانی که بیانگر اختلال دفع مدفوع یا بی­اختیاری مدفوع هستند، می­توان آزمایشات فیزیولوژی آنورکتال را در صورت امکان برای افرادی که ممکن است بیوفیدبک برایشان مفید باشد در نظر گرفت (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین).
  • هیچ نقشی برای آزمایش نارسایی پانکراسی برون­ریز یا آزمایش تنفس هیدروژن برای رد رشد بیش­از حد باکتری روده کوچک یا عدم تحمل کربوهیدرات، در بیماران با علائم تیپیک IBS وجود ندارد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
  • تشخیص IBS، پاتوفیزیولوژی زمینه­ای آن و طبیعت بیمار­ی از جمله عوامل تحریکی شایع، باید برای بیمار توضیح داده شود. باید مفهوم IBS را به­عنوان یک اختلال در تعامل روده و مغز توضیح داد و توضیحی ساده از محور روده و مغز و چگونگی تأثیرپذیری آن از رژیم غذایی، استرس، پاسخ های شناختی، رفتاری و عاطفی و تغییرات پس از عفونت مطرح نمود ( توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).

درمان‌های خط اول

  • باید به تمام بیماران مبتلا به IBS توصیه شود به­طور منظم ورزش کنند (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
  • توصیه­های غذایی خط اول باید به همه بیماران مبتلا به IBS ارائه شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: ضعیف).
  • رژیم­های حذف مواد غذایی بر اساس آنتی­بادی IgG در بیماران مبتلا به IBS توصیه نمی­شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • فیبر محلول مانند ایسپاگولا (ispaghula)، یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS است؛ اما باید از فیبر نامحلول (به­عنوان مثال ، سبوس گندم) اجتناب شود، زیرا باعث تشدید علائم می­شود. فیبرهای محلول باید با دوز کم (۳-۴ گرم در روز) شروع شوند و برای جلوگیری از نفخ شکم به تدریج افزایش یابند (توصیه: قوی؛ کیفیت شواهد: متوسط).
  • یک رژیم غذایی با الیگوساکاریدهای تخمیرپذیر، دی­ساکاریدها، مونوساکاریدها و پلیول­های کم، به عنوان خط دوم درمان رژیم غذایی، یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکمی در IBS است؛ اما اجرای آن باید توسط یک متخصص تغذیه آموزش­دیده و الیگوساکاریدهای قابل تخمیر نظارت شود و الیگوساکاریدهای تخمیرپذیر، دی­ساکاریدها، مونوساکاریدها و پلیول­ها باید با توجه به تحمل بیمار، دوباره شروع شوند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • رژیم بدون گلوتن در IBS توصیه نمی­شود (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • پروبیوتیک­ها، به عنوان یک گروه، ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد؛ اما توصیه یک گونه یا شکل خاص امکان­پذیر نیست. منطقی است که به بیمارانی که می­خواهند پروبیوتیک ها را امتحان کنند توصیه شود که آنها را تا ۱۲ هفته مصرف کنند و در صورت عدم بهبود علائم، مصرف آنها را قطع کنند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • لوپرامید ممکن است یک درمان موثر برای اسهال در IBS باشد. با این­حال درد شکم، نفخ، حالت تهوع و یبوست شایع است و ممکن است تحمل را کم کند. تیتر کردن بادقت دوز ممکن است از این امر جلوگیری کند (توصیه: قوی؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • ضداسپاسم­های خاص ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد. خشکی دهان، اختلال در بینایی و گیجی از عوارض جانبی رایج است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • روغن نعناع فلفلی (peppermint oil) ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی و درد شکم در IBS باشد. رفلاکس معده-مری یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: بسیار پایین).
  • پلی­اتیلن گلیکول ممکن است یک درمان موثر برای یبوست در IBS باشد. درد شکم یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: ضعیف؛ کیفیت شواهد: بسیار پایین).

درمان های خط دوم

  • داروهای ضدافسردگی سه­حلقه­ای (TCA) که به­عنوان تعدیل­کننده­های عصبی روده-مغز استفاده می­شوند یک داروی خط دوم موثر برای علائم کلی و درد شکمی در IBS هستند. می­توان آنها را در مراقبت­های اولیه یا ثانویه آغاز کرد، اما توضیح دقیق در مورد دلیل استفاده از آن­ها لازم است و باید درباره عوارض جانبی آن­ها به بیماران مشاوره داده شود. آن­ها باید با دوز کم شروع شوند (به عنوان مثال ۱۰ میلی­گرم آمی­تریپتیلین یک بار در روز) و به تدریج تا حداکثر ۳۰-۵۰ میلی­گرم یک بار در روز افزایش یابد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • مهارکننده­های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) که به­عنوان تعدیل­کننده­های عصبی مغز-روده مورد استفاده قرار می­گیرند ممکن است یک داروی موثر در خط دوم برای علائم کلی در IBS باشد. همانند داروهای ضد­افسردگی سه­حقه­ای، می­توان آن­ها را در مراقبت­های اولیه یا ثانویه آغاز کرد، اما توضیح دقیق در مورد دلیل استفاده از آن­ها لازم است و باید در مورد عوارض جانبی آن­ها به بیماران توضیح داد (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: پایین) .
  • الوکسادولین (eluxadoline)، یک داروی گیرنده مخدر مخلوط، یک داروی موثر خط دوم برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبت­های ثانویه است. این دارو در بیماران با مشکلات قبلی اسفنکتر اودی یا کوله­سیستکتومی، وابستگی به الکل، پانکراتیت یا اختلال شدید کبدی منع مصرف دارد و عدم دسترسی به آن ممکن است استفاده از آن را محدود کند (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط).
  • آنتاگونیست­های گیرنده ۵-Hydroxytryptamine3 داروهای خط دوم موثر برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبت­های ثانویه هستند. آلوسترون (alosetron) و راموزترون (ramosetron) در بسیاری از کشورها در دسترس نیستند. افزایش اندانسترون (ondansetron) از دوز ۴ میلی­گرم یک بار در روز تا حداکثر ۸ میلی­گرم سه بار در روز یک جایگزین مناسب است. یبوست شایع­ترین عارضه جانبی است. این گروه دارویی به احتمال زیاد برای IBS مبتلا به اسهال کارآمدترین است (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط ​​تا زیاد).
  • آنتی­بیوتیک غیرقابل جذب ریفاکسیمین (rifaximin) یک داروی خط دوم کارآمد برای IBS مبتلا به اسهال در مراقبت­های ثانویه است؛ اگرچه تأثیر آن بر درد شکم محدود است. این دارو برای IBS همراه اسهال در ایالات متحده آمریکا دارای مجوز است اما در بسیاری از کشورها برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: ضعیف، کیفیت شواهد: متوسط).
  • لیناکلوتاید (linaclotide)، یک آگونیست گوانیل سیکلاز، یک داروی موثر خط دوم برای IBS با یبوست در مراقبت­های ثانویه است. به احتمال زیاد کارآمدترین ترشح­کننده موجود برای IBS با یبوست است؛ اگرچه اسهال یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: زیاد).
  • لوبی­پروستون (lubiprostone) یک فعال­کننده کانال کلرید، یک داروی موثر خط دوم برای IBS با یبوست در مراقبت­های ثانویه است. این ترشح­کننده کمتر از سایرین باعث اسهال می­شود؛ با این­حال، باید به بیماران هشدار داد که حالت تهوع یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).
  • پلساناتید (plecanatide) یک آگونیست گوانیل سیکلاز دیگر بوده که در خط دوم IBS با یبوست در مراقبت­های ثانویه موثر است. اسهال یک عارضه جانبی شایع است و احتمال آن کمتر از لیناکلوتاید یا تناپانور (tenapanor) است. با اینکه این دارو برای IBS با یبوست در ایالات متحده آمریکا مجاز است، در بسیاری از کشورها هنوز برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: بالا).
  • تناپانور (tenapanor)، یک مهارکننده تبادل سدیم-هیدروژن، داروی خط دوم موثری برای IBS با یبوست در مراقبت­های ثانویه است. باز هم اسهال یک عارضه جانبی شایع است. این دارو برای IBS همراه یبوست در ایالات متحده آمریکا دارای مجوز است اما در بسیاری از کشورها برای این اندیکاسیون در دسترس نیست (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: بالا).
  • تگاسرود (tegaserod) یک آگونیست گیرنده ۵-Hydroxytryptamine4، یک داروی خط دوم موثر برای IBS با یبوست در مراقبت­های ثانویه است اما در خارج از ایالات متحده در دسترس نیست. اسهال یک عارضه جانبی شایع است (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: متوسط).

درمان­‌های روان­شناختی

  • درمان شناختی رفتاری خاص IBS ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی در IBS باشد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
  • هیپنوتراپی روده­ای (gut-directed hypnotherapy) ممکن است یک درمان موثر برای علائم کلی IBS باشد (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).
  • زمانی­که علائم پس از ۱۲ ماه درمان دارویی بهبود نیافت، درمان­های روان­شناختی باید در نظر گرفته شود. درصورت دسترسی منطقه­ای، ارجاع می­تواند بر اساس ترجیح بیمار زودتر انجام شود (توصیه: قوی، کیفیت شواهد: پایین).

مدیریت IBS شدید یا راجعه

  • علائم شدید یا راجعه­ی IBS باید موجب تجدید نظر در تشخیص و تحقیقات هدفمند بیشتر شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار کم).
  • IBS شدید یا راجعه باید با یک رویکرد چند رشته­ای یکپارچه مدیریت شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار کم).
  • باید از آسیب­های ایاتروژنیک ناشی از تجویز اپیوئید، جراحی غیرضروری و رویکردهای تشخیصی یا درمانی غیرمتعارف و اثبات­نشده با انگیزه­های مالی یا شهرت اجتناب شود (توصیه: قوی، شواهد: بسیار کم).
  • استفاده از تعدیل­کننده­های عصبی روده-مغز ترکیبی، که “Augmentation” نامیده می­شوند، ممکن است برای علائم شدیدتر، با آگاهی از خطرات سندرم سروتونین، در نظر گرفته شود (توصیه: ضعیف، شواهد: بسیار کم).

پژوهش

  • اتمام موفقیت آمیز تریال­های بالینی بزرگ به معیارهای ورود عملی، به­حداقل رساندن بار تریال شرکت­کنندگان و استراتژی­های عضوگیری در بستر جامعه نیاز دارد. رویکردهای تریال مجازی (دسترسی از راه دور) باعث کاهش محدودیت جغرافیایی می­شود.
  • یک مشارکت اولویت­بندی شده به بهترین وجه سوالات ارزشمند تحقیق را مشخص می­نماید.
  • برخی از مضامین پژوهش در آینده شامل ولی نه محدود به موارد زیر است:
  • بررسی کارکتریستیک بیماری (بالینی، ژنتیکی، روان­شناختی و بیولوژیکی) برای درک موارد پیش­بینی­کننده پیامد و پاسخ به درمان، تعیین بیماری عودکننده و بار بیماری (مخصوصا از نظر بهره­وری در محیط کار) با استفاده از مطالعات اپیدمیولوژیک و مشاهده­ای گسترده.
  • تریال­های درمان­های جدید شامل درمان­های دارویی، غذایی و رفتاری، درمان­های مبتنی بر دستگاه و پیوند میکروبی مدفوع. علاوه­بر این به تولید داروهای ضد درد احشایی نیاز وجود دارد. باید به طبقه­بندی تریال­های کنترل­شده تصادفی براساس شدت و زیرگروه علائم IBS، بار علائم خارج روده­ای و کوموربیدیتی روان­شناختی توجه شود.
  • درک بهتری از ترکیبات درمانی برای کشف اثرات افزایشی (augmentation) بین روش­های درمانی و ارزیابی ارزش روش­های چند رشته­ای.
  • تعدیل درد و پاسخ­های روانشناختی با استفاده از روش­های دارویی (به عنوان مثال مهارکننده­های بازجذب سروپونین) یا رفتاری (به عنوان مثال درمان رفتاری شناختی که قبلاً در دوره بیماری یا در آموزش استفاده می­شد) و مقایسه درمان رفتاری شناختی با هیپنوتراپی روده­ای.
  • استفاده از تکنولوژی (med-tech) (مبتنی بر وب، نرم­افزارها و دستگاه­ها) برای اصلاح رفتاری.

ارسال دیدگاه

Please enter your comment!
Please enter your name here