سندرم متعاقب کووید-19 حاد

0
951
This seems like really serious illness

سندرم حاد تنفسی کرونا ویروس 2 (SARS-CoV-2)، پاتوژن مسئول بیماری کووید19 (COVID-19)، در مقیاس بی‌­سابقه­‌ای در سراسر جهان باعث ناتوانی و مرگ­‌ومیر شده‌­است. شواهد علمی و بالینی در مورد اثرات تحت­‌حاد و طولانی مدت کووید19 در حال بارز شدن است؛ که می­تواند ارگان سیستم­های مختلف را تحت‌­تأثیر قراردهد. گزارش‌­های اولیه علائم باقیمانده­ی عفونت SARS-CoV-2 را نشان می­دهد؛ مانند خستگی، تنگی نفس، درد قفسه سینه، اختلالات شناختی، درد مفاصل و کاهش کیفیت زندگی. آسیب سلولی ناشی از پاسخ ایمنی ذاتی قوی با تولید سیتوکین التهابی و یک حالت پیش-انعقادی ناشی از عفونت SARS-CoV-2 ممکن است به این عوارض دامن بزند. بازماندگان عفونت ویروس کرونا، از جمله اپیدمی SARS در سال 2003 و شیوع سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) در سال 2012، تظاهرات مشابهی از علائم مداوم را نشان داده و نگرانی از عوارض بالینی قابل توجه کووید19 را تقویت می­کنند.

مطالعه سیستماتیک عوارض پس از بهبودی از کووید19 حاد برای ایجاد یک تیم چند رشته­ای برای مراقبت مبتنی بر شواهد از این بیماران و اطلاع از اولویت­های تحقیق مورد نیاز است. درک جامع از نیازهای مراقبت از بیمار فراتر از مرحله حاد، در توسعه زیرساخت­های کلینیک­های کووید19 که مجهز به مراقبت­های چند رشته­ای یکپارچه در محیط سرپایی خواهند بود، کمک می­کند. درحالی که تعریف جدول زمانی متعاقب کووید19 حاد در حال تکمیل است، پیشنهاد شده­است که علائم ادامه­دار یا عوارض جانبی متعاقب کووید19، پس از 3 یا 4 هفته از شروع علائم حاد درنظر گرفته شود؛ زیرا پس از 3 هفته، تکثیر SARS-CoV-2 گزارش نشده­است. در این مقاله، ما کووید19 متعاقب حاد را به عنوان علائم پایدار و/ یا عوارض تأخیری یا طولانی مدت پس از بیش از 4 هفته از شروع علائم تعریف کردیم (شکل 1).

شکل (1)
شکل (1)

براساس مطالعات اخیر، سندرم متعاقب کووید19 حاد را به دو دسته تقسیم می­کنیم: 1) کووید19 تحت حاد (subacute) یا با علائم ادامه­دار (ongoing symptomatic) که شامل علائم و ناهنجاری­هایی 4 الی 12 هفته بعد از کووید19 حاد می­باشد؛ و 2) سندرم مزمن یا متعاثب کووید19 (post-COVID-19 syndrome) که شامل علائم و ناهنجاری­هایی است که بیش از 12 هفته از شروع کووید19 حاد باقی­مانده و به تشخیص­های دیگر نسبت داده نمی­شوند. در این مقاله ما اپیدمیولوژی و عواقب خاص ارگانی متعاقب کووید19 حاد را خلاصه نموده و ملاحظات مدیریتی را برای مراقبت­های جامع میان رشته­ای در این بیماران در کلینیک­های کووید19 (شکل 2) را بررسی می­کنیم.

اپیدمیولوژی

گزارشات اولیه در مورد پیامدهای عفونی متعاقب کووید19 حاد به دست آمده­است؛ که از ایالات متحده، اروپا و چین از نتایج مربوط به کسانی که از بیمارستان مرخص شده­اند منتشر گردیده­است. یک مطالعه کوهورت مشاهده­ای از 38 بیمارستان در میشیگان در ایالات متحده نتایج 1،250 بیمار را پس از 60 روز از مرخصی از بیمارستان، با استفاده از سوابق پزشکی و نظرسنجی تلفنی جمع­آوری نمود (که به­عنوان مطالعه متعاقب کووید19 حاد ایالات متحده شناخته می­شود). در طول مطالعه، 6.7٪ بیماران فوت کردند، در حالیکه 15.1٪ بیماران نیاز به بستری مجدد داشتند. از 488 بیمار که نظرسنجی تلفنی را در این مطالعه به اتمام رساندند، 32.6٪ از بیماران علائم پایدار را گزارش کردند، شامل 18.9٪ با علائم جدید یا بدتر. تنگی نفس هنگام راه رفتن از پله­ها (9/22 درصد) بیشتر گزارش شد، در حالیکه علائم دیگر شامل سرفه (4/15 درصد) و از دست دادن چشایی و/یا بویایی (1/13 درصد) بود.

یافته­های مشابه از مطالعات در اروپا گزارش شده است. یک سرویس سرپایی متعاقب حاد که در ایتالیا تاسیس شد (که به موجب آن مطالعه ایتالیایی متعاقب کووید19 حاد نامیده می­شود)، تداوم علائم را در 87.4٪ از 143 بیمار مرخص شده از بیمارستان که از کووید19 حاد بهبود یافته بودند گزارش نمود که به­طور میانگین 60 روز از زمان بروز اولین علائم پیگیری شده­بودند. خستگی (53.1٪)، تنگی نفس (43.4٪)، درد مفاصل (27.3٪) و درد قفسه سینه (21.7٪) شایع­ترین علائم گزارش­شده بودند كه 55٪ بیماران سه مورد یا بیشتر از علائم را تجربه نمودند. در 44.1٪ از بیماران در این مطالعه، کاهش کیفیت زندگی، که توسط مقیاس آنالوگ بصری EuroQol اندازه­گیری شده­بود، مشاهده گردید. یک مطالعه متمرکز بر 150 بازمانده از کووید19 غیربحرانی از فرانسه به­طور مشابه تداوم علائم را در دو سوم افراد در پیگیری 60 روزه گزارش نمود؛ که در آن یک سوم موارد، از زمان شروع حاد علائم احساس بدتر شدن داشتند. مطالعات دیگر، از جمله مطالعات آینده نگر 110 نفر از بازماندگان در انگلستان در 8-12 هفته پس از بستری شدن در بیمارستان و 277 بازمانده در اسپانیا در 14-14 هفته پس از شروع بیماری و همچنین مطالعات بررسی 100 بازمانده­ی کووید19 در انگلستان در 4-8 هفته پس از ترخیص، 183 نفر در ایالات متحده در 35 روز پس از ترخیص و 120 بیمار 100 روز پس از پذیرش در بیمارستان در فرانسه، یافته­های مشابه را گزارش نمودند. خستگی، تنگی نفس و پریشانی روانی مانند اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، اضطراب، افسردگی و اختلال در خواب و تمرکز، تقریباً در 30٪ یا بیشتر شرکت­کنندگان در مطالعه مشاهده شد.

در یک مطالعه کوهورت آینده­نگر از ووهان چین، عواقب طولانی مدت کووید19 حاد با ارزیابی جامع حضوری 1733 بیمار در 6 ماه از شروع علائم مورد بررسی قرار گرفت (بدین ترتیب به­عنوان مطالعه چینی متعاقب کووید19 حاد شناخته می­شود). این مطالعه از پرسشنامه­های نظرسنجی، معاینه فیزیکی، آزمایش 6 دقیقه­ای پیاده­روی (6MWT) و آزمایش خون و در موارد انتخاب­شده، آزمایشات عملکرد ریوی (PFT)، توموگرافی رایانه­ای (CT) قفسه سینه با وضوح بالا و سونوگرافی برای ارزیابی آسیب ارگانی متعاقب کووید19 حاد استفاده نمود. اکثر بیماران (76٪) حداقل یک علامت را گزارش کردند. مشابه سایر مطالعات خستگی/ضعف عضلانی شایع­ترین علامت (63٪) و به دنبال آن مشکلات خواب (26٪) و اضطراب/افسردگی (23٪) گزارش گردید.

این مطالعات شواهد اولیه را برای کمک به شناسایی افراد در معرض خطر بالای مشکلات متعاقب کووید19 حاد ارائه می­دهند. شدت بیماری حین کووید19 حاد (به عنوان مثال، بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه (ICU) و/یا نیاز به تهویه مکانیکی غیر تهاجمی و/یا تهاجمی) به­طور قابل توجهی با وجود یا تداوم علائم (مانند تنگی نفس، خستگی/ضعف عضلانی و PTSD)، کاهش نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی، ناهنجاری­های عملکرد ریوی و ناهنجاری­های رادیوگرافی در زمینه­ی متعاقب کووید19 حاد، در ارتباط است. علاوه بر این، هالپین و همکاران در پیگیری­های 4-8 هفته­ای ارتباط بیشتری بین بیماری تنفسی زمینه­ای، شاخص توده بدنی بالاتر، سن بالاتر و نژاد سیاه، آسیایی و اقلیت (BAME) و تنگی نفس گزارش کردند. مطالعه چینی متعاقب کووید19 حاد همچنین تفاوت­های جنسیتی را مطرح نمود، اینکه مشابه بازماندگان SARS، زنان با احتمال بیشتری در پیگیری 6 ماهه احساس خستگی و اضطراب/افسردگی داشته باشند. با اینکه سایر بیماری­های زمینه­ای مانند دیابت، چاقی، بیماری مزمن قلبی عروقی یا کلیوی، سرطان و پیوند اعضا از عوامل تعیین­کننده­ی شدت بیماری و مرگ و میر مربوط به کووید19 حاد هستند، ارتباط آن­ها با نتایج متعاقب کووید19 حاد در کسانی­که بهبود یافته­اند باید مشخص شود.

خلاصه‌­ی سندرم متعاقب کووید19 حاد بر اساس ارگان سیستم

ریوی

  • تنگی نفس، کاهش ظرفیت ورزش و هیپوکسی معمولاً از علائم و نشانه­های ادامه­دار هستند.
  • کاهش ظرفیت انتشار، فیزیولوژی تحدیدی (restrictive) ریوی و کدورت شیشه مات (ground-glass) و تغییرات فیبروتیک در تصویربرداری در پیگیری بازماندگان کووید19 مشاهده شده­است.
  • ارزیابی پیشرفت یا بهبودی بیماری ریوی و عملکرد می­تواند شامل پالس اکسی­متری خانگی، 6MWT، PFT، توموگرافی رایانه­ای (CT) قفسه سینه با رزولوشن بالا و آنژیوگرام ریوی توموگرافی رایانه­ای (CTPA) برحسب تناسب بالینی باشد.

خونی

  • وقایع ترومبوآمبولیک در مطالعات گذشته نگر در کمتر از 5% از موارد متعاقب کووید19 حاد مشاهده شده­است.
  • طول مدت حالت بیش-التهابی (hyperinflammatory) ناشی از عفونت با SARS-CoV-2 مشخص نیست.
  • داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم و هپارین با وزن مولکولی پایین ممکن است برای افزایش ترومبوپروفیلاکسی پس از بحث در مورد ریسک و سود در بیماران با عوامل خطر مستعدکننده­ی عدم تحرک، افزایش مداوم سطح d-dimer (بیش از دو برابر حد بالای طبیعی) و سایر بیماری­های زمینه­ای با ریسک بالا مانند سرطان مد نظر قرار گیرند.

قلب و عروق

  • علائم ادامه­دار ممکن است شامل تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه باشند.
  • عوارض طولانی­مدت ممکن است شامل افزایش تقاضای متابولیک قلب، فیبروز میوکارد یا اسکار (قابل تشخیص از طریق MRI قلبی)، آریتمی، تاکی­کاردی و اختلال عملکرد اتونوم باشد.
  • بیماران مبتلا به عوارض قلبی عروقی در حین عفونت حاد یا کسانی که علائم قلبی مداوم را تجربه می­کنند، می­توانند با ارزیابی مکرر، اکوکاردیوگرام و الکتروکاردیوگرام پیگیری شوند.

اعصاب روان

  • ناهنجاری­های ادامه­دار می­تواند شامل خستگی، میالژی، سردرد، دیس­اتونومی و اختلال شناختی (brain fog) باشد.
  • مشابه بازماندگان سایر ویروس­های کرونا اضطراب، افسردگی، اختلالات خواب و PTSD در 30-40٪ از بازماندگان کووید19 گزارش شده است.
  • پاتوفیزیولوژی عوارض اعصاب روان از نظر مکانیسمی متنوع بوده و شامل بی­نظمی سیستم ایمنی، التهاب، ترومبوز میکرووسکولار، اثرات ایاتروژنیک داروها و تأثیرات روانی-اجتماعی عفونت است.

کلیه

  • رفع AKI در طی کووید19 حاد در اکثر بیماران اتفاق می­افتد؛ با این­حال طی پیگیری 6 ماهه، کاهش GFR گزارش شده­است.
  • نفروپاتی مرتبط با کووید19 (COVAN) ممکن است الگوی غالب آسیب کلیه در افراد با نژاد آفریقایی باشد.
  • بازماندگان کووید19 با اختلال مداوم در عملکرد کلیه ممکن است از پیگیری زودرس و دقیق در کلینیک­های AKI سود ببرند.

غدد درون­ریز

  • عوارض غدد درون­ریز ممکن است شامل کنترل سخت­تر دیابت ملیتوس، تیروئیدیت تحت حاد و دمینرالیزاسیون استخوان باشد.
  • بیماران مبتلا به دیابت تازه تشخیص داده­شده در غیاب عوامل خطر سنتی برای دیابت نوع 2، مشکوک به سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال و پرکاری تیروئید باید تحت تست­های آزمایشگاهی مناسب قرار گرفته و به متخصص غدد ارجاع شوند.

دستگاه گوارش و کبد

  • دفع مدفوع ویروسی به مدت طولانی می­تواند در کووید19 حتی پس از آزمایش سواب نازوفارنکس منفی رخ دهد.
  • کووید19 توانایی تضعیف میکروبیوم روده را دارد؛ از جمله تقویت ارگانیسم­های فرصت طلب و تخلیه مواد مفید.

پوست

  • ریزش مو علامت غالب است و تقریباً در 20٪ از بازماندگان کووید19 گزارش شده است

MIS-C

  • معیارهای تشخیصی: سن کمتر از 21 سال همراه با تب، افزایش نشانگرهای التهابی، اختلال عملکرد چند ارگانی، عفونت SARS-CoV-2 فعلی یا اخیر و رد سایر تشخیص­های ممکن.
  • به­طور معمول در کودکان بیشتر از 7 سال و معمولا نژاد آفریقایی، آفریقایی-کاریبی یا اسپانیایی تبار اتفاق می­افتد.
  • عوارض قلبی عروقی (آنوریسم شریان کرونر) و نورولوژیک (سردرد، انسفالوپاتی، سکته مغزی و تشنج) ممکن است رخ دهد.
شکل 2. مدیریت کووید19 در کلینیک¬های بین رشته¬ای
شکل 2. مدیریت کووید19 در کلینیک¬های بین رشته‌ای

نتیجه­‌گیری و مسیرهای آینده

با وجود داده‌­ها و تجربیات بالینی، عوارض چند ارگانی کووید19 فراتر از مرحله حاد عفونت، به طور فزاینده­ای مورد توجه قرار گرفته­است. تحقیقات جاری و آینده­‌ی لازم شامل شناسایی و توصیف ویژگی­های کلیدی، سرولوژیکی، تصویربرداری و اپیدمیولوژیک کووید19 در مراحل حاد، تحت حاد و مزمن بیماری است که به ما در درک بهتر سیر طبیعی و پاتوفیزیولوژی این بیماری جدید کمک خواهد نمود. مطالعات بالینی جاری و آینده، از جمله کوهورت­های آینده­نگر و تریال­های بالینی، همراه با بررسی مکرر شواهد در حال ظهور توسط گروه­ها و نیروهای تخصصی، در ایجاد یک پایگاه داده دانش قوی و اطلاع­رسانی بالینی مهم هستند. در حال حاضر، متخصصان مراقبت­های بهداشتی که از بازماندگان کووید19 حاد مراقبت می­کنند، نقش اساسی در شناسایی، مستندسازی دقیق، بررسی و مدیریت علائم ادامه­دار یا جدید و همچنین پیگیری عوارض خاص ارگانی را دارند که در طی بیماری حاد ایجاد شده­است. همچنین ضروری است که پزشکان اطلاعات را در قالب­های قابل دسترسی، از جمله مطالعات بالینی در دسترس برای مشارکت و منابع بیشتر جهت حمایت از بیماران و گروه­های پشتیبانی ارائه دهند.

علاوه­بر این، واضح است که مراقبت از بیماران مبتلا به کووید19 در زمان ترخیص از بیمارستان به پایان نمی­رسد و برای مراقبت­های جامع از این بیماران در شرایط سرپایی، همکاری بین رشته­ای مورد نیاز است. به همین ترتیب، برای سیستم­های مراقبت­های بهداشتی و بیمارستان­‌ها بسیار مهم است که نیاز به ایجاد کلینیک­‌های اختصاصی کووید19 را بشناسند؛ جایی که متخصصان از چندین رشته قادر به ارائه مراقبت­‌های یکپارچه هستند. اولویت­بندی مراقبت‌­های پیگیری را می‌­توان برای افرادی که در معرض خطر سندرم متعاقب کووید19 حاد هستند در نظر گرفت؛ از جمله کسانی که در حین کووید19 حاد دچار بیماری شدید بوده و/یا به مراقبت در ICU نیاز پیدا نموده و بیشتر مستعد ابتلا به عوارض هستند (به‌عنوان مثال افراد مسن، مبتلایان به بیماری­‌های زمین‌ه­ای، افراد پیوند شده و کسانی که سابقه سرطان فعال دارند) و کسانی که بالاترین بار علائم مداوم را دارند.

با توجه به مقیاس جهانی این همه­‌گیری، بدیهی است که نیاز به مراقبت بهداشتی از بیماران مبتلا به عوارض کووید19 در آینده افزایش خواهدیافت. مقابله با این چالش مستلزم استفاده از زیرساخت­‌های موجود در بیماران سرپایی، توسعه مدل­‌های مقیاس‌­پذیر مراقبت­‌های بهداشتی و ادغام رشته‌­ها برای بهبود سلامت روحی و جسمی بازماندگان کووید19 در طولانی­ مدت است.

پاسخ ترک

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید