مـروری سيسـتماتيک و متاآناليز بر ارتباط بين اندومتريوز و سندرم روده تحريک پذير

آندومتریـوز (Endometriosis )بیمـاری مزمنـی اسـت کـه در صـورت وجود بافـت آندومتر در خارج از حفره رحم تعریف میشود . این بیماری معمولا  خود را با دیس منوره ( Dys -menorrhea ،)منـوراژی (Menorrhagia ) درد مزمن لگن و علائم گوارشـی نشـان میدهد. ماننـد هـر بیماری مزمـن دیگـر، تشـخیص زودهنـگام در مدیریـت آندومتریوز بـرای بهبود پیش آگهـی و افزایـش کیفیـت زندگـی بیماران مهم اسـت

بااین حال تشــخیص ســریع آندومتریوز اغلب به طور متوســط 5 تا 6 ســال به تأخیر میافتد و بیماران اغلب به علــت هزینههای مراقبتهای بهداشتی و ســامت جسمی ضعیف، بار بیماری زیــادی را تجربــه میکنند. قبل از تشــخیص قطعی در مــورد بیمــاران آندومتریــوز، چند تشــخیص دیگر داده میشود. یکی از شایع ترین آنها ســندرم روده تحریک پذیر (IBS )اســت. تصور میشود این دو بیماری دارای پاتوفیزیولوژی متفاوت هستند؛ اما بحث و گفتگوهای زیادی در مورد ارتباط نزدیک و ویژگی های مشترک آنها، ازجمله التهاب خفیف، افزایش نفوذپذیری روده و افزایش حساسیت احشایی وجود دارد. بااین حال مدیریت این دو بیماری متفاوت اســت؛ بنابراین تمایز آنها هم مهم است. درمجموع، چالشی که پزشکان با آن روبرو هستند، چه پزشکان عمومی، چه متخصصین گــوارش یا متخصــص زنان و زایمــان، تمایز این دو وضعیت اســت که غالبا با  ماهیت روش های تشخیصی ارتباط دارد. اســتاندارد طالیی برای تشــخیص آندومتریوز شامل روشهای جراحی است که به دلیل ماهیت  تهاجمی و هزینه های انجام الپاروسکوپی، معمولا
در شــرایط خاص اســتفاده میشــود؛ بنابراین  معمولا  از تکنیکهای معاینۀ لگن و تصویربرداری لگنی به جای روشهای جراحی برای تشــخیص بیمــاری مشــکوک بــه آندومتریوز اســتفاده میشــود. از طرف دیگر، هیچ روش اســتاندارد تشــخیصی برای IBS وجود ندارد و متداولترین دســتورالعمل معیارهای Manning و Rome هستند؛ درنتیجه تشخیص قطعی IBS بسته به معیارهای تشــخیصی استفاده شده ممکن است متفاوت باشــد؛ بنابراین جای تعجب نیست که علائم دســتگاه گوارش مرتبط با آندومتریوز نیز ممکن است به عنوان نشــانه های IBS تشخیص داده شــوند. این موضوع، بحثی را مطرح میکند راجع به اینکه آیا این دو وضعیت همزمان وجود دارند یا اینکه IBS تشــخیصی نادرست از علائم مرتبط با آندومتریوز است. تا جایی که میدانیم هیچ بررســی سیســتماتیک و متاآنالیزی برای ارزیابی ارتباط بین اندومتریوز و IBS انجام نشده اســت. در ادامۀ این مقاله مطالعات انجام شده در مورد مقایســه بین آندومتریوز و ســندرم روده تحریکپذیر (IBD )را بررســی میکنیم تا فهم بیشتری راجع به لزوم تمایز بین این دو وضعیت و بزرگی مشکل به دست آوریم.

تشخیص آندومتریوز و IBS

ده مقاله بــرای تأییــد تشــخیص آندومتریوز بــه روشهای جراحی تکیه داشــتند و شــامل الپاروســکوپی، الپاروتومی یا جراحــی و تأیید هیســتوپاتولوژیکی بودند. فقط یک مقاله جدا از اســتفاده از روشهای جراحی، شامل تشخیص آندومتریوز با اســتفاده از معاینۀ بینایی واژن در 3درصد از بیماران بود. هفت مقاله برای تشخیص IBS متکی به معیارهای Rome بود، درحالی که ســه مقاله معیارهای استفاده شــده را مشخص نکردند؛ اما تشــخیصها را پزشــکان عمومی، متخصص گوارش یا جراحــان کولورکتال انجام داده بودنــد. مطالعه ای از معیــار ویژوال آنالوگ برای IBS-VAS)IBS)  اســتفاده کرده است. دو مطالعه کوهورت گذشته نگر بزرگ و یک مطالعه کنترل موردی بزرگ را که از طبقه بندیICD-9 cm  برای آندومتریوز و IBS استفاده کرده بودند، به کار گرفته بودند؛ زیرا این تشخیصها را حداقل دو بار متخصصان زنان و زایمان و گوارش/داخلی داده بودند یا تشخیص اندومتریوز با عمل جراحی تأیید شــده بود؛ بنابراین تصور میشد آنها در تحقق معیارهای ورود به این مقاله کافی هستند. ســه مقاله از کدICD-9 cm  بــرای آندومتریوز و دو مقاله از کد ICD-9 cm برای IBS اســتفاده کرده اند. ســه مقاله مرحله بیمــار را در چرخۀ قاعدگی در نظر میگرفتند.

ارتباط بین آندومتریوز و IBS

از بین ســیزده مقاله شناسای یشده، نه مقاله در درجه اول زنان مبتال به مشــکالت زنان را هدف قرار داده اند. دو مقاله زنان مبتلا به آندومتریوز یا IBS را هدف قرار دادهاند. مقالۀ دیگری زنان مبتلا بــه درد مزمن لگن و دیگری زنــان مبتلا به IBS را هدف قرار داده اند. تمام مطالعات بررسی شــده در مورد زنان مبتلا به آندومتریوز نسبت به گروه کنترل، خطر بیشــتری برای تشــخیص IBS یا نشان دادن علائم مشابه IBS گزارش کردهاند. بیشترین شیوع IBS گزارش شده در بین بیماران آندومتریوز 52درصد بود. با تقســیم بیماران به  گروه اندومتریوز خفیف تا متوسط و شدید، شیوع IBS به ترتیب 65درصد و 55درصد بود. بیشترین نسبت شانس تعدیل شــده adjusted  odds ratio  در مورد تشــخیص IBS در بین بیماران آندومتریوز در مقایســه با گروه شــاهد 2/58 و نسبت خطر تعدیل شــدۀ(adjusted hazard ratio) مربوط به آن، 9/2 بود. افزایش خطر ابتلا به IBS حتی پس از تشخیص قطعی آندومتریوز همچنان ادامــه دارد. هنگامی که بیماران به طور کامل بررســی شــدند و انواع اختالالت دستگاه گوارش در نظر گرفته شــد، شیوع IBS فقط 2 از 44 بیمار بررسی شده بود. در متاآنالیــزی کــه فقط چهار مقاله را شــامل میشد، نسبت شــانس جمع شــدهpooled odds ratio)2/39 ) به دست آمد که با 95درصد اطمینــان(confidence interval ) بین 1/83 تــا 3/11 همراه بود. ناهمگونی آماری بیشــتر از
86درصد بود که نشــان دهندۀ تفــاوت در نتایج مطالعه و تفاوت در روشهای مطالعات است. دروز و همکاران گــزارش دادند که در 41درصد از بیماران مبتــلا به IBS همزمان آندومتریوز هم تشخیص داده شــده بود. به همین ترتیب، مور و همکاران گزارش دادنــد که 37درصد از بیماران با Rome مثبــت، مبتلا بــه آندومتریوز بودند، درحالی که فقط 15درصــد از بیماران با Rome منفــی آندومتریوز داشــتند. ازآنجاکه تنها یک مطالعه بیماران مبتلا بــه IBS را هدف قرار داده بود، هیچ متاآنالیزی برای بررســی سؤال تحقیق
دوم وجود نداردـ  «شانس آندومتریوز همزمان، در بیمارانی که مبتال به IBS هستند چقدر است؟»پ

بحث

تا جایی کــه میدانیم، این اولیــن مطالعه برای مرور سیستماتیک مقالاتی است که ارتباط بین آندومتریوز و IBS را مقایسه میکنند. این بررسی سیســتماتیک و متاآنالیز نشــان داده است که مطالعات از افزایش خطر ابتلا به تشــخیص IBS در بیماران مبتلا ه آندومتریوز خبر میدهند. این خطر بعد از تشخیص به وسیله جراحی تأیید شده اســت. بااین حال، ارزیابی ارتباط بین اندومتریوز و IBS در مطالعات موجود باید با احتیاط تفسیر شــود. با توجه به اینکه تشــخیص IBS و گاهی تشخیص آندومتریوز، متکی به علائمی است گه بیمار گزارش میدهد، در نظر گرفتن جنبه های مختلفی که ممکن است بر علائم شناسی نیز تأثیر گذارد، معقول است. معلوم شده است درمان دارویی، مانند اپیوئیدها و آزادکنندههای هورمون گنادوتروپین(GnRH ) که برای درمان آندومتریوز اســتفاده میشوند، شدت علا ئم دستگاه گوارش را افزایش میدهد. همانطور که در این مطالعه ذکر شــد، فقط یک مقاله به داروهای تجویزشده برای بیماران توجه کرده است که ممکن است بر تفسیر نتایج مطالعه حاضــر تأثیر بگذارد. به همیــن ترتیب، در تمام مطالعات دیگری کــه از معیارهای Rome برای ارزیابی علائم روده استفاده کردهاند و برای درمان دارویی نقشی در نظر نگرفته اند، ممکن است به دلیل عوارض جانبی داروهــا، علائم بیش ازحدگزارش شــده باشــد؛ به عنوان مثال، ســمن و همکاران گزارش دادند خطر تشخیص IBS پس از تأیید تشخیص آندومتریوز در مقایسه با گروهکنترل دو برابر میشــود. بااین حــال، تاریخچۀداروهای تجویزشده را حساب نکردند.با توجه به شــیوع زیاد IBS در زنان، تأثیر مرحلۀچرخۀ قاعدگی، یکی دیگر از عوامل مهم درخور توجه است. مور و همکاران در بررسی ای توضیحدادند درد شــکم مربوط بــه آندومتریوز و علائم رودها ی، در هر دو گــروه اختالالت عملکردی و  غیر عملکــردی روده، اغلــب در دوران قاعدگی بدتر میشــود. در این بررســی، فقط سه مقاله مرحلۀ بیمار را در چرخۀ قاعدگی در نظر گرفته بودند. مــور و همکاران و رمور  جیــدا و همکارانگزارش دادند قاعدگــی علائم روده را در بیماران آندومتریوز بدتر میکند. مورسجدا و همکاران دریافتند80 درصد از بیماران آندومتریوز همراه با IBS ،در دوران  قاعدگی تشــدید علائم رودهای را تجربه میکنند؛ بنابراین نگران کننده است که نتایج ده مطالعه دیگر در این بررسی، برای چرخۀ قاعدگی تعدیل نشدهاند؛ بنابراین ممکن است در نتایج به دست آمده اغراق شده باشد. هــم اندومتریوز، هــم IBS با اســترس مزمن و اختلالا ت روانی مرتبط هســتند و شدت علائم دســتگاه گوارش با میزان سلا مت روانشناختی ارتباط دارد. حساســیت احشــایی (hypersensitivity visceral )کــه در هــر دو بیمــاری شایع است، ممکن است به وسیله مکانیسم های محیطی، مثلا  التهاب ایجاد شود؛ اما ممکن است به وسیله مکانیســم های مرکزی نیز ایجاد شود؛ بنابراین وجود علائم دســتگاه گــوارش ممکن اســت نه تنها به اختلال  اولیۀ دســتگاه گوارش مربوط باشد، بلکه ممکن است نتیجۀ جنبه های روانی و سایکوســوماتیک نیز باشد. تعیین اینکه آیا سلامت روانی مختل شــده، اولیه یا ثانویه به دردهای مزمن است، سخت است. با توجه به همپوشانی زیاد علائم بین آندومتریوز و IBS ،استفاده از پرسشنامه ممکن است به تنهایی برای تمایز بین دو شــرط کافی نباشد. با توجه به تعداد بیماران با Rome مثبت با سابقۀ تشخیصی آندومتریوز یا آندومتریوز همزمان، تشخیص اینکه آیا ایــن دو بیماری با هم همراهی دارند، دشــوار است. معیارهای Rome ممکن است برای افتراق بین IBS و علائم اندومتریوز بســیار کلی و مبهم باشد. تجدیدنظر در معیارهای Rome به نسخه چهارم فعلی، منجر به کاهش چشــمگیر شیوع IBS شده است. برآورد IBS با توجه بهRome IV نسبت بهRome III-I  احتمالا  میتواند منجر به نسبت بهRome III-I ،نتایج متفاوتی در رابطه با آندومتریوز شود. عیسا و همکاران خاطرنشــان کردند اگرچه بسیاری از بیماران آندومتریوز ممکن است معیارهای Rome را تکمیل کنند، معیارهای استفاده شــده قادر به تفکیک بین حساســیت احشــایی ایجادکنندۀ علائــم رودهای، بهویژه مربوط بــه آندومتریوز یا IBS نیســتند. به همین ترتیب، بــه دلیل علائم مشترک بیماری سلیاک و IBS ،معیارهای Rome به تنهایی برای تمایز دو بیماری کافی نیســت و تجزیه و تحلیــل آنتیبادیهای مربوط به بیماری سلیاک باید انجام شود. باوجود این علائم دستگاه گوارش همچنان در زنان بــا اندومتریوز با تأیید  به اندازه بافتشناسی، یافته ای مهم است و تقریبا علائم زنان و زایمان شــایع است؛ بنابراین توسعه بیشتر ابزارهای تشخیصی بهتر برای تمایز علائم آندومتریوز و IBS برای مراقبت بهینه از سلامت، بسیار مهم است. اگر در بیماران آندومتریوز تمام انواع اختالالت دستگاه گوارش را در نظر بگیریم و تنها بر پرسشــنامه های علائمی تکیه نداشته باشیم، شــیوع کمی از IBS به دست خواهد آمد. این موضوع بــر نیاز به معاینۀ مناســب علاوه بر پرسشنامه ها برای تعیین تشخیص نهایی تأکید میکند. نقاط قوت این مقاله شــامل بررســی مســتقل مقــالات منتشرشــدۀ نویســندگان و اتــکا به معیارهای تشخیصی ساختاری برای اندومتریوز و IBS برای انتخاب مقاالت مرتبط است. علاوه بر این، این بررسی شامل چندین مطالعۀ موردی- شــاهدی (control-case )یا گروهی- موردی (cohort-case )ود که قادر به ایجاد ارتباط بین آندومتریوز و IBS بودند. محدودیت اصلی تعدیلنشــدن مخدوش کننده های مهم، مانند درمان دارویی، قاعدگــی و جنبه های روانــی، در اکثر مقالات بررسی شده است. محدودیتهای دیگرشامل مطالعات منتشرشدۀ بسیار کم در رابطه با موضوع است؛ به خصوص با ناهمگونی بسیار زیاد و وجود همپوشانی نســبتا  زیاد علائم که ممکن است به تشــخیص غلط دو بیماری در مطالعات مرورشده دامن زده باشد.

نتیجه گیری

این بررســی، ماهیت پیچیدۀ آندومتریوز و IBS و چالشی را که پزشکان متخصص هنگام تشخیص این دو بیمــاری در زنان با آنها روبرو هســتند، نشان داده است. مهم است که در زنان جوان مبتلا به علائم گوارشــی، آندومتریوز رد شود. با توجه به ارتباط نزدیک این دو بیماری و افزایش خطر ابتلا به هر دو بیماری، نیاز به بررسی مدیریت IBS مرتبط با آندومتریوز(endometriosis- related IBS ) وجود دارد؛ بنابراین متخصصــان گوارش و زنان و زایمان باید به منظور جلوگیری از ســوءمدیریت بیماران و برای توســعۀ گزینه های تشــخیصی و درمانی مؤثر، همکاری کنند. به تحقیقات بیشتری در این زمینه نیاز است.