میومکتومی با سزارین در ده سال اخیر

0
251

میومکتومی با سزارین در ده سال اخیر؛ تغییر اساسی از منع استفاده به اندیکاسیون: مقاله مروری سیستماتیک و متاآنالیز

زمینه: شک و تردیدهای بسیاری درباره در نظر گرفتن امکان پذیری و ایمنی یا منع مطلق میومکتومی با سزارین (CM) در زنان دچار میومای رحمی وجود دارد.

هدف: ارزیابی ایمنی و امکان سنجی میومکتومی در طول عمل سزارین در زنان، دچار میومای رحمی.

استراتژی جستجو: جستجوی الکترونیک در MEDLINE، EMBASE، کتابخانه کوکران، ISI web of knowledge، و Scolus در خلال ۱ ژانوی سال ۲۰۰۸ تا ۳۱ دسامبر سال ۲۰۱۹ با استفاده از عبارت­های: «عمل سزارین»، «میومکتومی»، «فیبروئید»، و «میومکتومی با سزارین» صورت گرفت.

معیارهای انتخابی: همه مطالعات کامل چه آینده نگر یا گذشته نگر که به میومکتومی با سزارین پرداخته بودند در نظر گرفته شدند.

جمع آوری و آنالیز داده­ها: نتایج مطالعه شده هموراژ، میانگین تغییر هموگلوبین، زمان جراحی، نیاز به ترانسفیوژن خون، موربیدیته شامل تب، و مدت زمان بستری در بیمارستان بودند.

نتایج: در کل ۲۴۹ مطالعه از نظر واجد شرایط بودن، ارزیابی شده و ۱۷ مقاله با ۶۵۴۵ زن در آنالیز گنجانده شدند. ۴۷۰۲ (۷۱.۴۵%) زن در گروه میومکتومی، با سزارین (CM) و ۱۸۴۳ (۲۸.۱۵%) زن در گروه عمل سزارین (CS) قرار داشتند. کاهش معنی­دار آماری اما غیر معنی­دار بالینی در هموگلوبین (MD=0.27، ۹۵%CI بین ۰.۰۸ تا ۰.۴۵؛ کیفیت بسیار کم)، نیاز بسیار بیشتر به ترانسفیوژن خون (PR=1.45؛ ۹۵%CI بین ۱.۰۵ تا ۱.۹۹، p=0.02؛ کیفیت زیاد) در گروه CM در مقایسه با CS تنها وجود داشت. متوسط زمان جراحی (دقیقه) (MD=14.77، ۹۵%CI بین ۶.۹۱ تا ۲۲.۶۴؛ p=0.0002؛ کیفیت متوسط) و  میانگین زمان بستری در بیمارستان (روز) (MD=0.36؛ ۹۵%CI بین ۰.۱۹ تا ۰.۵۳، p<0.0001، کیفیت زیاد) در گروه CM به طور معنی­داری کمتر بود اگر معنی­داری بالینی وجود نداشت. هیچ تفاوتی در بروز هموراژ (RR=1.16، ۹۵%CI بین ۰.۸۶ تا ۱.۵۶، p=0.32؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تب (RR=1.17، ۹۵%CI بین ۰.۸۳تا ۱.۶۵)، p=0.36، کیفیت متوسط) بین دو گروه وجود نداشت.

نتیجه­گیری: متاآنالیز نشان می­دهد که CM با افزایش غیرمعنی­دار بالینی زمان جراحی، از دست دادن خون و بستری در بیمارستان به خصوص در میوماهای با اندازه بزرگ یا چندگانه مرتبط است. CM باید نسبت به CS تنها به­خصوص توسط جراحان با تجربه با تکنیک­های همواستاتیک خوب و مراکز مراقبت­های ثالث به CS ترجیح داده شود.

مقدمه

لیومیوماهای رحم شایع ترین تومورهای خوش­خیم رحم هستند؛ که در زمان میانسالی بعد از ۳۵ سالگی رخ می­دهند. با افزایش بروز، به تاخیر انداختن باروری در سنین بالا روند رو­به ­­رشد بارداری­های بغرنج شده با رحم فیبروئید وجود دارد. علاوه بر این، افزایش نرخ عمل سزارین (CS) نیز منجر به افزایش مواجهه با میوما در طول زایمان سزارین شده است. فیبروئید با ایجاد ریسک بیشتر سقط جنین، سقط در سه ماهه دوم، زایمان زودرس، بد قرار گرفتن جنین و عمل سزارین بارداری را پیچیده می­کند. خارج کردن میوما در طول CS مورد اختلاف نظر است و اجماعی درباره آن وجود ندارد.

دو تفکر درباره این شرایط ژنیکولوژیکی بارداری وجود دارد. در گذشته، میومکتومی در طول CS به دلیل خونریزی شدید و احتمال هیسترکتومی بالقوه انجام نمی­شد. افراد از میومکتومی در یک جراحی دیگر در ۳ تا ۶ ماه بعد­از زایمان جهت دادن زمان بیشتر؛ برای بازگشت رحم به حالت اول، انقباض میوما، کاهش زمان جراحی و ازدست ­­دادن خون طرفداری می­کردند. امروزه، بسیاری ژنیکولوژیست­ها براساس طولانی شدن اندک زمان جراحی، عوارض خفیف یا هیچ، و اجتناب از جراحی بعدی در آینده و بنابراین کاهش هزینه­های کل جراحی میوما، از خارج کردن میوما در همان شرایط CS طرفداری می­کنند. مطالعات عوارض حوالی عمل میومکتومی با سزارین (CM) را بررسی و افزایش زمان جراحی و افت هموگلوبین را در موارد میومکتومی با سزارین مشاهده کردند. این مقاله مروری می­گوید که رویکرد را می­توان در میوماهای ایزوله در نظر گرفت، و قبل از رسیدن به نتیجه، نیاز به کارآزمایی­های تصادفی بیشتر می­باشد.

چون این مساله همیشه مورد شک بوده، این بررسی سیستماتیک و متاآنالیز را برای سنتز شواهد از مطالعات منتشر شده درباره روندهای رو­به تغییر رویکرد مدیریت در ده سال اخیر، درباره امکان سنجی میومکتومی با سزارین (CM) انجام دادیم. این مطالعه، به شواهد مربوط به انجام یا عدم­ انجام میومکتومی با سزارین بدون­عوارض و رخدادهای نامطلوب روی سلامت زنان اضافه خواهد کرد.

نتایج

هفده مطالعه با تعداد کل ۶۵۴۵ زن در بررسی سیستماتیک ما گنجانده شدند. هیچ­کدام از آن­ها کارآزمایی­های تصادفی نبودند. ۱۸۴۳ زن (۲۸.۱۵%) در گروه کنترل (عمل سزارین تنها) و ۴۷۰۲ زن (۷۱.۸۵%) در گروه مداخله (میومکتومی با سزارین) قرار داشتند.

نتایج مداخلات

کیفیت شواهد یا درجه بندی شواهد، نتایج بالینی در بیمارانی که تحت میومکتومی با CS قرار گرفته بودند در مقایسه با CS تنها با استفاده از ابزار توسعه دستورالعمل­های GRADEpro (GDT) ارزیابی شد. کیفیت کل بیشتر نتایج متوسط بود، در حالی که شواهد با درجه بالا برای نیاز به ترانسفیوژن خون و مدت ­زمان بستری در بیمارستان به­دست آمدند.

بروز هموراژی

اندازه اثر کل (overall effect) هیچ تفاوت معنی­داری از نظر بروز هموراژی در گروه میومکتومی، با CS و CS تنها نشان نداد (RR=1.16، ۹۵%CI بین ۰.۸۶ تا ۱.۵۶) (شکل ۳). هیچ ناهمگونی معنی­داری بین مطالعات وجود نداشت (I2=16%، p=0.28) و توصیه­های GRADE شواهد متوسط بودند.

تغییر هموگلوبین

میانگین تغییر هموگلوبین در گروه CS، تنها gm% 0.27 کمتر از گروه میومکتومی با سزارین بود و به معنی­داری آماری رسید (MD=0.27؛ ۹۵%CI بین ۰.۰۸ تا ۰.۴۵؛ p=0.005) (شکل ۵). چون مجموع مطالعات ناهمگون بودند (P<0.0001؛ I2=96%) از مدل اثر تصادفی استفاده شد. اما این تفاوت، gm% 0.27 در تغییر هموگلوبین به نظر از بالینی بی­معنی است. توصیه­های GRADE نشان دادند که این شواهد بسیار کم کیفیت هستند. اگرچه نتایج مدل اثر ثابت نیز مشابه و با کاهش معنی دار آماری gm% 0.16 هموگلوبین بود (بی­معنی از نظر بالینی) (MD=0.16، ۹۵%CI بین ۰.۱۳ تا ۰.۱۹؛ p<0.0001). آنالیز زیرگروهی اندازه میوما نشان داد کاهش معنی­دار آماری (و نه معنی­دار بالینی) در هموگلوبین در میوماهای بزرگتر از ۵ سانتی­متر در مقایسه با انواع کوچکتر از ۵ سانتی­متر وجود دارد (MD=0.29؛ ۹۵%CI بین ۰.۰۹ تا ۰.۴۹، p=0.005، I2=0%).

نیاز به ترانسفیوژن خون

اندازه اثر کلی افزایش معنی­دار تعداد افراد نیازمند ترانسفیوژن، خون را در گروه CM در مقایسه با CS تنها نشان داد (RR=1.45؛ ۹۵%CI بین ۱.۰۵ تا ۱.۹۹؛ p=0.02) (شکل ۴). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=0%، p=0.47) و توصیه­های GRADE از شواهد با درجه بالا بودند.

زمان جراحی

میانگین زمان جراحی در گروه CM، به طور معنی­داری به میزان ۱۴.۷۷ دقیقه نسبت به گروه CS تنها بیشتر بود (MD=14.77؛ ۹۵%CI بین ۶.۹۱ تا ۲۲.۶۴؛ p=0.0002) (شکل ۶). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=99%، p<0.00001) و توصیه­های GRADE شواهد با کیفیت متوسط بودند.

بروز تب

هیچ تفاوت معنی­دار آماری، از نظر بروز تب در گروه CM در مقایسه با CS تنها وجود نداشت (RR=1.17، ۹۵%CI بین ۰.۸۳ تا ۱.۶۵)، p=0.36) (شکل ۷). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=0%، p=0.87) و توصیه­های GRADE شواهد با کیفیت متوسط بودند.

بستری در بیمارستان

میانگین تفاوت در بستری بیمارستان در گروه CS تنها به طور معنی­داری کمتر از گروه CM بود (MD=0.36؛ ۹۵%CI بین ۰.۱۹ تا ۰.۵۳، p<0.0001؛ I2=73%، p<0.0001) (شکل ۸). کنار گذاشتن داده­های مطالعه انجام شده توسط پالا و همکاران منجر به کاهش ناهمگونی شد اما نتایج همانگونه باقی ماند (MD=0.29، ۹۵%CI بین ۰.۱۸ تا ۰.۳۹، p<0.00001، I2=7%، p=0.38). شواهد GRADE با کیفیت بالا بودند.

آنالیز GRADE نتایج اولیه و ثانویه

توصیه­های GRADE برای بروز نتیجه اولیه هموراژی کیفیت متوسط بود، زیرا مشکلات جدی درباره عدم­دقت وجود داشت. در مورد نیاز به ترانسفیوژن خون، درجه توصیه بالا بود زیرا هیچ مشکلی درباره ROB و بی­ثباتی وجود نداشت. با این حال، در مورد تغییر هموگلوبین، توصیه کیفیت بسیارکم داشت، زیرا ناهمگونی زیاد همراه­ با سوگیری انتشار زیاد وجود داشت. علاوه بر این، پیچیدگی وجود داشت، زیرا مارکر جایگزین موربیدیته است. توصیه GRADE، برای زمان جراحی و بستری در بیمارستان به ترتیب شواهد با کیفیت متوسط و زیاد بودند. توصیه مربوط به عوارضی همچون بروز تب شواهد با کیفیت متوسط شدند. توصیه GRADE در جدول ۲ نشان داده شده است.

بحث

میومکتومی با سزارین (CM) به دلیل هراس متخصصین زنان و زایمان و بیماران از افزایش از­دست دادن خون، جراحی طولانی و بستری طولانی، و سایر عوارض در سراسر جهان به طور روتین انجام نمی­شد. این آنالیز داده­های مطالعات قبلا انجام شده را ادغام نموده و تفاوت در برخی نتایج جراحی را در بیمارانی که تحت میومکتومی با سزارین و سزارین تنها قرار می­گیرند نشان داد. متاآنالیزی درباره نتایج حوالی عمل منتشر شده (Pergialiotis et al 2017 & Song et al 2013) که به مقایسه این دو رویکرد پرداخته؛ و نتیجه­گرفته است که میومکتومی با سزارین قطعات منجر به کاهش هموگلوبین بعد از جراحی و افزایش زمان جراحی می­شود. این یافته با این مطالعه شباهت دارند. در حالی که سایر نتایج بعد از عمل دو گروه شامل موربیدیته با تب و طول بستری در بیمارستان قابل مقایسه بودند؛ که باز هم شبیه­به مطالعات قبلی است. ایمنی میومکتومی با سزارین هنوز باید توسط کارآزمایی­های تصادفی بزرگ اثبات شود. تعداد مطالعات گنجانده شده و همچنین شرکت کنندگان در مقایسه با مقاله مروری ما کمتر بوده است.

شایع ترین عارضه مرتبط با میومکتومی، در طول عمل سزارین هموراژ یا خونریزی کنترل نشده بود. ۵۱ هیسترکتومی در ۱۲۴۲ زنی که تحت میومکتومی با سزارین قرار گرفته بودند وجود داشت؛ و اندازه متوسط میوماهای خارج شده ۸ سانتی­متر و میانه تعداد میوماهای خارج شده در هر جراحی ۳ میوما بود (لی و همکاران). بیشتر مطالعات میوماهای با اندازه ۵ تا ۱۰ سانتی­متر را شامل بودند.

از­دست دادن خون در طول جراحی، فقط در چند مطالعه محاسبه شده است. سایر مطالعات از­دست دادن خون را ذکر نکرده­اند؛ زیرا معمولا کمتر­از واقع برآورد می­شود. آن­ها در عوض معیار عینی­تری برای از­دست دادن خون در طول جراحی استفاده کرده­اند؛ که میانگین تغییر هموگلوبین در قبل و بعد از جراحی در دو گروه است. بیشتر مطالعات تغییر/کاهش بیشتر هموگلوبین را در گروه میومکتومی، در مقایسه با گروه کنترل نشان داده­اند. میانگین تغییر هموگلین gm% 0.27 از نظر آماری معنی­دار اما از نظر بالینی غیر معنی­دار است؛ و صرفا به دلیل میومکتومی و نه هموراژ است. این تغییر وابسته به اندازه و تعداد میوماهای خارج شده است.

افزایش معنی­دار آماری بروز هموراژ در گروه میومکتومی، به خصوص در بیماران دارای فیبروئیدهای بزرگ وجود داشت. همانطور که ژائو و همکاران نشان دادند، بیماران دارای میوماهای بزرگتر (قطر بیش­از ۵ سانتی­متر) افزایش ۱.۲ برابری احتمال هموراژ را در مقایسه با گروه CS تنها دارند. برآورد ادغامی کل، نیاز به ترانسفیوژن خون در گروه CM افزایش ۱.۴۵ برابری داشت. این یافته توسط مطالعات دیگر دارای میوماهای بزرگ که عمل سزارین برای چسبندگی جفت و هیسترکتومی با سزارین انجام شده نیز پشتیبانی می­شود. برخی مطالعات هیچ تفاوتی در نرخ ترانسفیوژن خون بین گروه میومکتومی و کنترل نشان نداده­ اند.

در برخی مطالعات، اقدامات دیگری برای جلوگیری از، از­دست دادن خون در طول میومکتومی صورت گرفته­اند. استفاده از لیگاسیون یا انسداد شریان رحم، لیگاسیون شریان ایلیات داخلی، استفاده از کاربتوسین درون میومتری، استفاده از وازوپرسین درون میومتر. برخی محققان استفاده از شریان­بند در اطراف شریان­های دوطرفه رحم و آزاد کردن آن هر ۱۰ دقیقه به منظور، به حداقل رساندن خونریزی را نیز ذکر کرده­اند. آن­ها همچنین، استفاده از دوز زیاد اکسی­توسین (۲۰ تا ۳۰ واحد بین­المللی در ۵۰۰ میلی­لیتر سالین) را نیز گزارش کرده­اند. الکتروکوتری نیز باعث کنترل خونریزی در طول جراحی می­شود.

در همه مطالعات، در صورت انجام میومکتومی همراه با عمل سزارین، زمان جراحی افزایش داشت. تقریبا در همه مطالعات تفاوت معنی­دار زمان جراحی بین دو گروه وجود داشت، و فقط یک مطالعه زمان جراحی را ذکر نکرده بود. دلیل آن برش اضافی مورد­نیاز برای حذف یک یا چند فیبروئید است. این زمان اضافی برای حذف فیبروئید قطعات مقرون به صرفه­تر از انجام یک جراحی دیگر برای میومکتومی در بیماران دارای فیبروئیدهای باقیمانده است. میانگین زمان جراحی در CM 14.7 دقیقه طولانی­تر بود، که نسبت به زمان مورد­نیاز برای جراحی دوم کمتر است. طولانی شدن زمان جراحی تا زمانی که با موربیدیته مهمی همراه نباشد نباید مانع خارج سازی میوما در زمان زایمان سزارین شود؛ زیرا میومکتومی با سزارین باعث صرفه جویی در زمان و هزینه­ها نسبت به جراحی میومای آتی بیمار شامل: بستری، بیهوشی، جراحی، و مراقبت­های بعد از جراحی می­شود.

دیگر موربیدیته­های بعد از عمل شامل: تب، عفونت زخم، آنمی، و سپسیس در زنان گروه CM نسبت به گروه کنترل افزایش معنی­دار نداشتند. این یافته برخلاف مطالعه لی و همکاران است؛ که در آن محققان افزایش معنی­دار بروز هموراژ و موربیدیته شامل تب را در گروه میومکتومی در مقایسه با کنترل گزارش کرده بودند. تاخیر در التیام زخم، در بیمارانی که به دلیل زایمان مشکل تحت سزارین قرار گرفته بودند وجود داشت.

فالوآپ کوتاه مدت بیماران دارای میومکتومی همراه با عمل سزارین، در بیشتر مطالعات امیدوارکننده بود. طول زمان بستری در زنان گروه CM به طور معنی­داری، نسبت به گروه سزارین بدون میومکتومی طولانی­تر بود. برخی محققان، هیچ­تفاوتی در طول زمان بستری و عوارض بعد از عمل در دو گروه گزارش نکرده­اند. اما اگر نرخ عوارض ماژور بین دو گروه مقایسه شود، هیچ کدام از مطالعات گنجانده شده در آنالیز تفاوت معنی­داری نداشتند؛ زیرا طولانی شدن بستری در بیمارستان با زمان و هزینه­های مورد نیاز بیمارستان در جراحی میومکتومی بعدی جبران می­شود.

نقطه قوت مطالعه ما، تعداد بیشتر مطالعات گنجانده شده (در کل ۱۷) و زنان گنجانده شده (در کل ۶۵۲۵) در مقایسه با متاآنالیز قبلی بود؛ و بنابراین شواهد قوی­تری فراهم کرد. با این حال، محدودیت­هایی نیز داشت که به دلیل گنجاندن مطالعات گذشته­نگر و شاهد-موردی آینده­نگر بود؛ که باعث ایجاد سوگیری در انتخاب می­شوند. همچنین، فقط می­توان درباره موربیدیته کوتاه­مدت نظر داد؛ و بنابراین تاثیرات بلندمدت ممکن است نادیده گرفته شوند. هیچ­اطلاعاتی درباره عوارض جانبی، روی بارداری­های آتی وجود ندارد. کلیت مقالات محدود هستند و کارآزمایی­های تصادفی وجود ندارند؛ که باعث اختلال در قابلیت تعمیم نتایج می­شود.

کیفیت شواهد: (GRADE)

کیفیت کل مقاله مروری براساس نتایج مهمی، همچون بروز هموراژی و نیاز به ترانسفیوژن که دارای کیفیت متوسط و زیاد بودند، متوسط است. دیگر نتایج مهم همچون، تغییر هموگلوبین شواهد باکیفیت بسیار کم داشتند؛ زیرا یک مارکر جایگزین است و ناهمگونی و سوگیری انتشار زیاد دارد. شواهد در کل نشان می­دهند که پژوهش­های آتی تاثیر مهمی روی اعتماد به نفس ما در برآورد دارند و ممکن است در مورد بروز هموراژ باعث تغییر برآورد شوند؛ اما بعید است بر برآورد نیاز به ترانسفیوژن خون تاثیر بگذارند. همچنین، قطعات برآورد تغییر در هموگلوبین را تغییر خواهند داد.

نتیجه گیری

شواهد موجود به دست آمده از بررسی سیستماتیک مطالعات مشاهداتی CM، در مقایسه با CS تنها هیچ تفاوتی در بروز هموراژی (کیفیت متوسط) نشان نمی­دهند؛ اما افزایش معنی­دار آماری، احتمال ترانسفیوژن خون (OR=0.45) در CM همراه­ با کیفیت بالا وجود داشت. کاهش معنی­دار آماری اما غیر معنی­دار بالینی هموگلوبین (MD=0.27 gm%) در CM همراه با شواهد با کیفیت بسیار کم وجود داشت. افزایش معنی­دار زمان جراحی (حدودا ۱۵ دقیقه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، با افزایش احتمال بستری بیماران CM در بیمارستان (شواهد با کیفیت زیاد) وجود داشت. در عصر زنان و زایمان مدرن، با فراهمی فرآورده­های خونی، انجام میومکتومی بدون هرگونه رخداد تهدیدکننده زندگی به خصوص دردست متخصصین با تجربه امکان­پذیر است. با این حال، هنوز داده­های ایمنی بلندمدت همچون نتایج بارداری بعدی باید بررسی شوند؛ تا راهنمایی برای امور بالینی باشند.

ارسال دیدگاه

Please enter your comment!
Please enter your name here