نگاهی به جدیدترین رویکردهای تشخیصی و درمانی بدخیمی‌ها زنان

1
1384

نگاهی به جدیدترین رویکردهای تشخیصی و درمانی بدخیمی‌ها زنان

زنان و سرطان

بدخیمی، دومین علت منتهی به مرگ در آمریکاست و فقط مرگ‌های قلبی-عروقی هستند که رتبه‌ای بالاتر را به خود اختصاص داده‌اند. نیز، چنین به نظر می‌رسد که بدخیمی‌ها، سالانه بیش از نیم میلیون زندگی را به پایان می‌رسانند. هرچند که بر اساس اعلام انجمن سرطان امریکا، بدخیمی پستان شایع‌ترین بدخیمی در گروه زنان است، سایر بدخیمی‌های زنان را هم نباید نادیده گرفت. طبق نظر مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا، شایع‌ترین بدخیمی‌های زنانه به ترتیب عبارت‌اند از بدخیمی سرویکس، رحم، تخمدان و واژن. همچنین، مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا گزارش کرده که تمام زنان در معرض خطر بدخیمی‌های زنانه قرار دارند و این خطر با افزایش سن بیشتر می‌شود. سالانه بیش از 84 هزار زن در آمریکا با تشخیص یکی از انواع بدخیمی‌های زنان روبرو می‌شوند و این سرطان‌ها عامل سالانه 28 هزار مورد مرگ هستند. خوشبختانه روش‌های غربالگری متعددی برای برخی از بدخیمی‌های زنان وجود دارد که پزشکان با تشویق زنان به انجام به‌موقع بررسی‌های روتین و غربالگری، سلامت آنان را تضمین خواهند کرد. تقریباً تمام موارد بدخیمی‌های سرویکس و 40 تا 70 درصد از سرطان‌های واژینال و ولو، با ویروس پاپیلومای انسانی مرتبط هستند. کمیته مشاوره‌ای واکسیناسیون آمریکا اخیراً به واکسیناسیون روتین زنان و مردان 11 یا 12 ساله علیه ویروس پاپیلومای انسانی توصیه کرده است.

بدخیمی سرویکس

انجمن بدخیمی‌های آمریکا تخمین زده که تا پایان سال 2017 میلادی بیش از 12 هزار مورد جدید بدخیمی سرویکس تشخیص داده خواهد شد و بیش از 4 هزار زن آمریکایی متعاقب ابتلا به این بیماری جان خود را از دست بدهند. متوسط سن تشخیص به‌طورمعمول 50 سالگی است؛ اما بدخیمی سرویکس، ممکن است حتی در سنین قبل از 20 سالگی تظاهر کند. بدخیمی سرویکس از نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس ناشی می‌شود که عامل آن می‌تواند ویروس‌های پاپیلومای انسانی انواع 16، 18، 31، 33، 35، یا 39 باشد. بدخیمی سرویکس، تنها بدخیمی زنانه است که به‌طور روتین آزمون غربالگری برای آن وجود دارد و به انجام به‌موقع آن توصیه‌شده است (پاپ اسمیر)؛ اما متأسفانه این آزمون بدخیمی را جستجو نمی‌کند بلکه به دنبال تغییرات رخ‌داده در سلول‌های سرویکس است. علائم متداول مرتبط با بدخیمی سرویکس عبارتند از خونریزی غیرطبیعی واژینال، احساس ناراحتی در واژن، ترشحات واژن و درد و تحریک در هنگام دفع ادرار. ویروس پاپیلومای انسانی، نقش ثابت‌شده‌ای در ابتلای به بدخیمی سرویکس دارد. طبق اعلام مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا، بدخیمی سرویکس تنها بدخیمی قابل‌پیشگیری توسط آزمون‌های روتین غربالگری در زنان است. در صورت تشخیص زودهنگام، درصد بالایی از موارد بدخیمی سرویکس، قابل‌درمان هستند.

عوامل خطرساز برای بدخیمی سرویکس عبارتند از استعمال دخانیات، استفاده از قرص‌های ضدبارداری خوراکی برای مدت بیش از 5 سال، داشتن شرکای جنسی متعدد و تولد بیش از 3 فرزند. درزمینهٔ غربالگری، توصیه‌ها بر اساس گروه سنی است و طبق دستورالعمل انجمن متخصصان بیماری‌های زنان آمریکا، انجمن کولپوسکوپی و پاتولوژی سرویس و کالج متخصصان بیماری‌های زنان و زایمان آمریکا چنین تصمیم‌گیری می‌شود:

سن کمتر از 21: نیازی به غربالگری نیست.

سن 21 تا 29 سال: هر 3 سال یک‌بار بررسی سیتولوژی با پاپ اسمیر توصیه می‌شود.

سن 30 تا 65 سال: هر 5 سال یک‌بار، بررسی هم‌زمان سیتولوژی و ویروس پاپیلومای انسانی ارجح است یا در جایگاه بعدی، می‌توان هر 3 سال یک‌بار فقط بررسی سیتولوژی را انجام داد.

سن بالای 65 سال: اگر عوامل خطرساز برای بیمار مطرح نیستند و بررسی‌های قبلی منفی بوده‌اند، نیازی به غربالگری نیست.

درمان بدخیمی سرویکس شامل جراحی، رادیوتراپی و شیمی‌درمانی است. اگر هیسترکتومی توصیه اصلی است اما بیمار کاندید خوبی برای جراحی نیست، رادیوتراپی به همراه شیمی‌درمانی طبق دستورالعمل‌ها در پیش‌گرفته می‌شود. در مورد بیشتر بیمارانی که در مرحله IB تا مرحله IVA بدخیمی سرویکس قرار دارند، شیمی‌درمانی به همراه رادیوتراپی تجویز می‌شود. پرمصرف‌ترین دارو در این گروه بیماران، سیس پلاتین است. هرچند که 5-فلورواوراسیل نیز کاربرد دارد. در بیماران با بیماری متاستاتیک، سیس پلاتین پرمصرف‌ترین داروی تجویزی است. توپوتکان، ایفوسفامید، جمسیتابین و پاکلیتاکسل نیز کاربرد دارند. مطالعات نشان داده‌اند که ترکیب توپوتکان و سیس پلاتین، موجب افزایش کلی شانس بقای بیمار می‌شود؛ اما خطر مسمومیت حاد نیز در آنان افزایش می‌یابد. در آگوست 2014، سازمان غذا و داروی آمریکا، بواسیزوماب را برای درمان کارسینومای سرویکس راجعه، مقاوم و متاستاتیک در مرحله پیشرفته مورد تائید قرارداد. این تأییدیه برای ترکیب پاکلیتاکسل و سیس پلاتین یا پاکلیتاکسل و توپوتکان است. این تأییدیه بر اساس نتایج به‌دست‌آمده از مطالعه GOG-0240، روی 452 بیمار برای بررسی اثربخشی و ایمنی بواسیزوماب به همراه شیمی‌درمانی (پاکلیتاکسل و سیس پلاتین یا پاکلیتاکسل و توپوتکان) در زنان مبتلابه کارسینومای مقاوم به درمان، راجعه و متاستاتیک سرویکس بود. بهبود قابل‌توجه در میزان شانس بقای کلی بیماران و نیز کاهش میزان عود تومور در شرکت‌کنندگان این مطالعه در گروهی که تحت درمان با بواسیزوماب در ترکیب با شیمی‌درمانی قرار داشتند، در مقایسه با گروه دریافت‌کننده شیمی‌درمانی به‌تنهایی، ثبت شد. البته فشارخون بالا، حوادث ترومبوآمبولیک و فیستول های گوارشی در گروه دریافت‌کننده بواسیزماب به میزان بیشتری ثبت شد.

اما درزمینهٔ پیشگیری از ویروس پاپیلوما ویروس انسانی؛ تنها واکسن ویروس پاپیلومای انسانی موجود در آمریکا، گارداسیل 9 است که برای تجویز در زنان و دختران 9 تا 26 سال برای پیشگیری از بدخیمی‌های سرویکس، واژینال، ولو و آنال و نیز برای ممانعت از ابتلا به زگیل‌های تناسلی تأییدیه دارد. همچنین، این واکسن برای تجویز در پسران 9 تا 15 سال برای پیشگیری از بدخیمی آنال و نیز ابتلا به زگیل‌های تناسلی ناشی از 9 نوع ویروس پاپیلومای انسانی کاربرد دارد. باید به بیماران اعلام شود که این ویروس برای حفاظت در برابر تمام انواع بدخیمی‌های سرویکس کافی نیست و غربالگری‌های متداول برای این عارضه باید در مورد آن‌ها هم انجام شود. شایع‌ترین عوارض گزارش‌شده این واکسن عبارت‌اند از درد، تورم و قرمزی محل تزریق.

بدخیمی اندومتریال

بدخیمی اندوتریال، به‌طورمعمول آدنوکارسینوم اندومتریوئید است. بیش از 90 درصد از بیماران مبتلابه بدخیمی اندمتریال، با تظاهرات خونریزی غیرطبیعی واژینال مراجعه می‌کنند. این خونریزی می‌تواند به شکل منوراژی، متروراژی یا هر میزان دفع خون در دوران یائسگی باشد. متوسط سن تشخیص این بدخیمی در زنان، 61 سالگی است. انجمن سرطان آمریکا تخمین زده که تا پایان سال 2017 میلادی، بیش از 61 هزار مورد جدید بدخیمی اندومتریال تشخیص داده خواهند شد و بیش از 10 هزار زن از این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. بدخیمی اندومتریال، مسبب 7 درصد از بدخیمی‌های زنان است و در جایگاهی پس از بدخیمی‌های پستان، ریه و کولورکتال قرار دارد. بدخیمی اندومتریال در آمریکا بسیار شایع است و خوشبختانه به دلیل مراجعه زودهنگام زنان در مراحل اولیه بیماری، فقط 4 درصد از موارد مرگ ناشی از بدخیمی در زنان را آدنوکارسینوم اندومتر تشکیل می‌دهد.

عوامل خطرساز ابتلا به بدخیمی اندومتریال عبارتند از چاقی، سندروم متابولیک، دیابت و سن بالای 50 سال. سایر عوامل خطرساز بدخیمی اندومتریال عبارتند از استفاده از تاموکسیفن بیش از 5 سال، سابقه قبلی رادیوتراپی ناحیه لگن، سابقه خانوادگی ابتلا به بدخیمی‌های زنان نظیر بدخیمی پستان و تخمدان، استروژن بالا به دلیل سندروم تخمدان پلی کیستیک، یائسگی در سنین بالا، درمان با استروژن بدون پروژسترون یا اختلالات تخمک‌گذاری. در حدود 90 درصد از زنان مبتلابه بدخیمی‌های اندومتریال، خونریزی غیرطبیعی رحمی دارند و 33 درصد از زنانی که با خونریزی‌های دوران یائسگی مراجعه می‌کنند، با تشخیص بدخیمی اندوتریال مواجه می‌شوند. در برخی از بیماران، ترشحات واژن هفته‌ها یا ماه‌ها قبل از شروع خونریزی دوران یائسگی گزارش‌شده است.

درمان بدخیمی اندومتریال شامل جراحی، رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، هورمون درمانی و درمان‌های نوین هدفمند است. درمان معمولاً هیسترکتومی کامل، برداشتن دوطرفه تخمدان و لوله‌ها، لنفادنکتومی و گاه رادیوتراپی همراه با شیمی‌درمانی است. رادیوتراپی نقش مهمی در درمان بدخیمی اندومتریال و سارکوما دارد. شیمی‌درمانی نیز به‌عنوان درمان همراه در بدخیمی‌های متاستاتیک اندومتر راجعه و درجه بالا کاربرد دارد. داروهای شیمی‌درمانی که به‌طورمعمول تجویز می‌شوند عبارت‌اند از پاکلیتاکسل، کربوپلاتین، دوکسوروبیسین و سیس پلاتین. به‌طورکلی، دو یا تعداد بیشتری داروی شیمی‌درمانی باهدف درمان این بدخیمی باهم ترکیب می‌شوند. متداول‌ترین ترکیب در این زمینه، کربوپلاتین به همراه پاکلیتاکسل و سیس پلاتین با دوکسوروبیسین هستند. ممکن است پاکلیتاکسل و دوکسوروبیسین و سیس پلاتین/پاکلیتاکسل/دوکسوروبیسین نیز تجویز شوند. تجویز هورمون درمانی نیز به‌عنوان بخشی از درمان در بدخیمی‌های رحم رسپتور مثبت کاربرد دارد.

بدخیمی تخمدان

بدخیمی تخمدان، به‌طورمعمول در زنان 55 تا 64 سال تشخیص داده می‌شود و بیش از بقیه انواع بدخیمی‌های زنانه کشنده است. سالانه بیش از 22 هزار زن در آمریکا با تشخیص بدخیمی تخمدان روبرو می‌شوند و در حدود 14 هزار زن از این بیماری می‌میرند. شانس بقای 5 ساله بدخیمی تخمدان، 46 درصد در بیشتر کشورهای توسعه‌یافته و در مراحل پیشرفته این بیماری بسیار کمتر از این میزان است. متأسفانه بیش از 75 درصد از زنان در مراحل پیشرفته بیماری تشخیص داده می‌شوند؛ زیرا بدخیمی تخمدان در اغلب موارد تا مرحله پیشرفته بیماری بدون علامت باقی می‌ماند یا علائم آن بسیار غیراختصاصی و گمراه‌کننده هستند. شایع‌ترین علائم و نشانه‌های بدخیمی تخمدان عبارت‌اند از خونریزی غیرطبیعی واژینال، درد یا فشار در ناحیه لگن، درد کمر یا زیر شکم، مشکلات در خوردن غذا و احساس سیری زودهنگام، نفخ، تغییر در دفعات اجابت مزاج.

شایع‌ترین عوامل خطرساز مطرح برای بدخیمی تخمدان عبارت‌اند از سابقه خانوادگی بدخیمی تخمدان، عدم به پایان بردن حتی یک مورد بارداری، بارداری در سن بالا، شروع قاعدگی در سن پایین، یائسگی با تأخیر و افراد دارای شاخص‌های ژنتیکی خاص نظیر ژن BRCA1  یا BRCA2.

درمان شامل هیسترکتومی، برداشتن دوطرفه تخمدان‌ها ولوله‌ها، جراحی سیتو رپروداکتیو و در ادامه، شیمی‌درمانی با داروهایی نظیر کاربوپلاتین و پاکلیتاکسل است.

بدخیمی ولو

انجمن سرطان آمریکا، پیش‌بینی کرده که در سال 2017 میلادی، بیش از 6 هزار مورد تشخیص بدخیمی ولو در آمریکا ثبت خواهد شد. میانگین سنی بیماران در زمان تشخیص، 70 سال است و میزان ابتلا با افزایش سن بیشتر می‌شود. هرچند که در سال‌های اخیر شیوع این بیماری در سنین جوانی رو به افزایش بوده است. از میان جمعیت مواجه شده با بدخیمی ولو در سال 2017، 1150 نفر آنان جان خود را از دست خواهند داد. عوامل خطرساز ابتلا به بدخیمی ولو عبارت‌اند از نئوپلازی اینترااپیتلیال، عفونت HPV، استعمال دخانیات، هایپرپلازی اسکواموس، کارسینوم اسکواموس واژن یا سرویکس و بیماری های مزمن گرانولوماتوز.

پیش‌آگهی بدخیمی ولو درصورتی‌که درمان در زمان مناسب شروع شود، خوب خواهد بود. علائم متداول این بدخیمی عبارت‌اند از خارش، خونریزی از ولو و درد. بدخیمی ولو را می‌توان بر اساس عوامل زمینه‌ساز به دو گروه طبقه‌بندی کرد: اولین نوع آن، با عفونت‌های ویروس پاپیلومای انسانی مرتبط است. بیشتر از همه در افراد کم سن و سال مشاهده می‌شود و گروه دوم که مرتبط با عفونت‌های ویروس پاپیلومای انسانی نیست و اغلب در زنان سالمند بدون اختلالات نئوپلاستیک اپیتلیال رخ می‌دهد. اگر منشاء و محل شروع بدخیمی خود ولو باشد، بدخیمی اولیه ولو» نامیده می‌شود. اگر شروع بیماری از بخش دیگری از بدن باشد و به ولو گسترش‌یافته باشد، به آن بدخیمی ثانویه ولو می گوئیم. درمان، شامل رادیوتراپی و شیمی‌درمانی است. به‌طورکلی، شیمی‌درمانی برای کارسینوم ولو چندان اثربخش نیست و به‌ندرت استفاده می‌شود. پرمصرف‌ترین رژیم شیمی‌درمانی برای این نوع بدخیمی عبارت است از رژیم‌های بر پایه پلاتینیوم نظیر سیس پلاتین که به‌تنهایی یا در ترکیب با سایر داروهایی نظیر 5 -فلورواوراسیل، پاکلیتاکسل، وینورلبین یا میتومیسین سی تجویز می‌شود. ازآنجاکه چندان اثربخشی قابل‌توجهی از شیمی‌درمانی در این بیماران دیده نشده، هم‌اکنون درمان استانداردی برای آن در نظر گرفته نشده است و میزان پاسخ‌دهی درمانی این بیماران به شیمی‌درمانی بسیار کم است.

کارسینومای واژن

کارسینومای واژن بسیار نادر است و کمتر از یک درصد همه بدخیمی‌های زنان را شامل می‌شود. متوسط سنی تشخیص آن بین 60 تا 65 سالگی است. طبق اعلام انجمن سرطان آمریکا تا پایان سال 2017 میلادی، میزان تخمینی برای موارد تازه تشخیص داده‌شده بدخیمی واژن، 4810 زن و موارد مرگ ناشی از این بدخیمی تا پایان سال، 1240 مورد مرگ خواهد بود. اغلب موارد بدخیمی واژن، در بخش یک‌سوم فوقانی دیواره خلفی واژن رخ می‌دهند. تومورهای یافته شده در مراحل ابتدایی بیماری، اغلب درمان‌پذیر هستند؛ اما هنوز درمان استانداردی برای موارد متاستاتیک و پیشرفته این بیماری موردتوافق متخصصان نیست. عوامل خطرساز ابتلا به بدخیمی واژن عبارت‌اند از عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی، بدخیمی‌های سرویکس و ولو. در حدود 30 تا 50 درصد از زنان مبتلابه کارسینومای واژن، قبلاً به دلیل بیماری‌های بدخیم، پیش بدخیم یا خوش‌خیم، تحت جراحی هیسترکتومی قرارگرفته‌اند. درمان کارسینومای واژن بسته به مرحله بدخیمی متفاوت است و شامل جراحی و رادیوتراپی است که به‌ویژه در مراحل اولیه بیماری بسیار مؤثرند. رادیوتراپی درمان اولیه بیشتر موارد پیشرفته این بدخیمی است. استفاده از شیمی‌درمانی به نظر نمی‌رسد که برای موارد پیشرفته بدخیمی واژن درمان‌کننده باشد و تاکنون رژیم دارویی استانداردی برای این نوع بدخیمی به تائید متخصصان نرسیده است.

منبع:US.Pharmacist, September 2017

 

نظرات بسته است