پسری يازده ساله با استفراغ و کاهش وزن

شرح حال بیمار
یک ماه قبل از مراجعه به اورژانس، پزشک متخصص مراقبتهای اولیه بیمار را به دلیل تهوع، استفراغ، کاهش اشتها و کاهش وزن معاینه کرد. بیمار و والدینش گزارش دادند این علائم تقریبا سه ماه زودتر شروع شده و در طی سه هفته گذشته بدتر شده است. تهوع و استفراغ در اوایل صبح اتفاق می افتاد، در ادامۀ روز کاهش مییافت و با استرس تشدید میشد؛ همچنین بیمار از خستگی و احساس سوزش و بازگشت غذای متناوب در گلو شکایت میکرد. او از پنج روز قبل درمان با النزوپرازول (Lansoprazole )را شروع کرده بود، ولی علائم کاهش پیدا نمیکرد. در معاینه، وزن 4/36 کیلوگرم (درصدک 37 )و قد 6/148 سانتیمتر (درصدک 58 )بود. در مراجعه به کلینیک مراقبتهای اولیۀ یازده ماه قبل، وزن 5/40 کیلوگرم (صدک 78 )و قد 5/143 سانتیمتر (صدک 62 )بود. شکم نرم با صداهای روده معمولی و بدون تندرنس یا توده بود. سایر معاینات طبیعی بود. نتایج آزمایشگاه در جدول 1 نشان داده شده است. امپرازول (Omeprazole)تجویز شده است و بیمار در این بیمارستان بهمتخصص گوارش و روانشناس کودکان ارجاع شده است.

با مراجعه به کلینیک گوارش کودکان بیمارستان (ســه هفته قبل از مراجعه به اورژانــس)، بیمار گــزارش داد پس از شــروع درمان بــا امپرازول(Omeprazole ،)تهوع و استفراغ اندکی کاهشیافته است و سپس علائم بدتر شده است. استفراغغیرخونین و غیرصفراوی بود. اور روزی 2 یا 3 نوبتاجابت مزاج غیرخونی و طبیعی داشت.بیمار دوقلــو بود و در هفته سیوششــم بارداری به وســیله ســزارین به دنیا آمد. در دوران نوزادی مبتلا به بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD )بود که بــا رانیتیدیــن (Ranitidine) امپرازول( Omeprazole )و لانســوپرازول (-Lansoprazole )درمان شــده بود. وی به دلیل برونشیولیت(Bronchiolitis )در پانزده ماهگی در بیمارستانمحلی بستری شــده بود و پس ازآن اپیزودهایی از خسخس سینه را تجربه کرده بود.هنگامیکه پنج سال داشت، دچار کاهش اشتها، کاهش وزن و اپیزودهای استفراغ به دنبال گلودرد شــد و متخصص گوارش کودکان در بیمارستان دیگری او را معاینــه کرد. در آن زمان، بررســی دســتگاه گوارش فوقانی پس از تجویز کنتراست باریم انجام شــد و طبیعی بود. آزمایش برای IgAو ترانس گلوتامیناز بافتــی IgA و IgG منفی بود. لانســوپرازول (Lansoprazole )و رژیــم ضــد رفالکس پذیر تجویز شد و علائم تقریبا در طی یک دور  دوماهه برطرف شــد؛ پس ازآن مهارکنندۀ پمپ پروتون قطع شد. هنگامیکه بیمار شــش سال داشــت، به دلیلفشارخون بالا در بیمارســتانی دیگر به نفرولوژیکودکان ارجاع شد. سونوگرافی کلیه طبیعی بود و نتایج حاصل از نظارت ســرپایی بر فشــارخون پیشنهاددهندۀ اثر «کت ســفید»(white coat effect  )بود؛ به عنوان مثال فشارخون بالا فقط د

جدول نتایج آزمایشگاهی1

شرایط درمانگاهی؛ همچنین بیمار آلرژی فصلی، کوری رنگ قرمز-سبز و ســابقۀ تأخیر در گفتار و بیضه های جمــع شــده (retractile testes )داشت. در مراجعه به درمانــگاه مراقبتهای اولیه وقتی نه ساله بود، شــاخص توده بدنی وی در محدودۀاضافه وزن قرار داشت. یک سال قبل از ارائۀ فعلی، شکستگی ســالتر-هریس (Salter-Harris )نوع دو در انگشت پنجم سمت چپ داشت. بیمــار امپــرازول را دریافــت کرده بــود و هیچ حساسیتی به داروها نداشت. واکسیناسیون کامل بود. او به همراه والدیــن و خواهر دوقلوی خود در حومه شهر نیوانگلند زندگی میکردند. در مدرسه کارکرد تحصیلی خوبی داشت و در ورزش شرکت میکــرد.

اخیرا بــرای امتحــان ورودی مدارس خصوصی به شــدت آماده میشد. پدرش مبتلا به دیابت نوع یک و فشارخون بالا بود و دایی اش دچار کم کاری تیروئید بود. نتایج معاینات شــکم و عمومی بدن، مشابه نتایج به دست آمده در کلینیک مراقبتهای اولیه بود و معاینۀ رکتال طبیعی بــود. دوز امپرازول افزایش یافت و به بیمار توصیه شــده کــه در دفترچهای رژیم غذایی و علائــم را ثبت کرده و روند درمان رابا روانشــناس پیگیری کند. نتایج آزمایشگاه در جدول 1 نشان داده شده است. هشــت روز پس از مراجعه به کلینیک دســتگاه گوارش کودکان بیمارستان (ســیزده روز قبل از  مراجعه به اورژانس)، پدر بیمار برای گزارش کردن وخیم تر شدن اســتفراغ، کاهش وزن و خستگی، با کلینیک تماس گرفت. به نظر میرســید بیمار گاهی به سنگینی نفس میکشد و هنگام راه رفتن سرگیجه میگیرد. اوندانسسترون (Ondanse -tron )از طریق تلفن تجویز شد و قرار آندوسکوپیفوقانی برای روز بعد تعیین شد. روز بعد بر روی بیمار آندوســکوپی فوقانی انجام شد. مری، معده و روده کوچک مشاهده شد. مری طبیعی به نظر میرسد. بدنه معده نیز طبیعی به نظر میرسید. بااینحال آنتروم معده اریتماتوئید بود که نشان دهندۀ وجود التهاب بود. قسمت دوم دئودنوم، تورفتگی های متوسط و منتشر چین های دایــرهای )دریچه های کرکرینــگ(Kerchring of valves  )را نشــان میداد که بهعنوان مخاط پیچ خــوردۀ متوســط توصیف شــد. نمونه های بیوپسی مری دیستال، آنتروم معده و دئودنوم برای بافتشناسی جمعآوری شد. سایر نتایج آزمون در (جدول 1 نشان داده شده است)یازده روز پس از آندوســکوپی، هنگامیکه بیمار صبح زود برای اســتفاده از حمــام از رختخواب برخاســت، دچار ســینکوپ شــد. والدین وی با متخصص گــوارش تماس گرفتنــد. متخصص توصیه کرد ارزیابی در بخش اورژانس بیمارستانانجام شود. به محض ورود بــه اورژانس، بیمــار گزارش داد حالت تهوع و اســتفراغ کاهش نیافته اســت و  خستگی او به تدریج وخیمتر شده است و احساس ضعف میکند. او اخیرا  از تعطیالت ســاحلی در جنوب شرقی ایالات متحده بازگشته بود، جاییکه از ضد آفتاب و چتر بــرای محافظت از آفتاب استفاده کرده بود. در معاینه بیمار هوشــیار، اورینته و لاغر بود. دما 36/8 درجه ســانتیگراد، نبــض 87 ضربان در دقیقه، فشارخون 108/55 میلیمتر جیوه، میزان تنفس بیســت تنفس در دقیقه و اشباع اکسیژن 100درصد در هنگام تنفس هــوای محیط بود. وزن وی 33/7 کیلوگــرم(درصدک 20 )بود. مخاط دهان خشک بود. در معاینه شکم، تندرنس خفیف ربع فوقانی چپ مشــاهده شــد. پوســت به طورچشمگیری برنزه شــده بود که مهمترین آن درنواحی در معرض نور، ازجمله صورت بود. باقیماندۀ معاینات بدنی طبیعی بود. نوار قلب ریتم سینوسی طبیعی را نشان داد.

تشخیص افتراقی

این پسر یازده ساله با حالت تهوع و استفراغ مکرر مراجعه کرده است با علائمی که در بین کودکان در سن مشابه، شــایع است. استفراغ شامل اخراج اجباری محتویات معده اســت و فرآیندی بسیار هماهنگ و بازتابی است که به وسیله مرکز استفراغسیســتم عصبی مرکزی کنترل میشــود. نقش تکاملی اســتفراغ پاک کردن سریع سموم خورده شــده اســت و معمولا  به دنبال حالــت تهوع رخ میدهد؛ پیامی هشــداردهنده که مانع از مصرف بیشتر مواد غذایی میشــود. استفراغ تظاهری از بســیاری از اختالالت داخل و خارج رودهای، هم به صــورت حاد و هم مزمن، ازجمله فشــار داخل جمجمه بــالا، بیماریهای متابولیــک، التهاب و ناهنجاریهای دســتگاه گــوارش (آناتومیکی و مخاطی)است؛ بنابراین تشخیص افتراقی شامل علل متعدد احتمالی تهوع و استفراغ مکرر است که
آنها را میتوان به علل عملکردی (functional ،)آناتومیکی (anatomical )و ارگانیک (organic ) طبقه بندی کرد.

  علل عملکردی(Functional)

بیشتر علل استفراغ در دوران کودکی، عملکردی است؛ درنتیجه محوری روده-مغزی بسیار تعاملی ایجاد میشود. در این بیمار خصوصیات استفراغ بینش مهمی در تشخیص افتراقی فراهم میکند؛ همچنین ســابقه GERD وی کمک کننده است.نکتــه درخور توجه این اســت کــه طبق معاینۀجســمی، نشــانهای از تب و علائمــی از بثورات پوســتی، زردی، کاهش ترگور پوستی یا پتشی ندارد و معاینۀ شکمی نسبتا ً خوشخیم است. در مقابل، اپیزود اخیر سنکوپ وقتی که از خواب بلند شــد و اســتفراغ مداوم با کاهش وزن نسبتاً زیاد، نگران کننده است. با توجه بــه این ملاحظات، همــه علل کارکردی را میتوان بهصورت منطقی رد کرد. شــرح حال بیمار با اختالالت خوردن (eating disorders ،) بازگشــت و بلع مجدد غــذا(rumination )یاسـندرم مونچـوزن(syn s’Munchausen-drome )سازگار نیســت. درد عملکردی شکم،ســندرم روده تحریک پذیر، استفراغ عملکردی وسوء هاضمه عملکردی بندرت با کاهش وزن همراه اســت. خصوصیات اپیزودهای اســتفراغ بیمار باگاستروپارزی )gastroparesis )سازگار نیست، شرایطی که اســتفراغ در طول روز بهجای کاهشیافتن، بدتر میشود. سندرم استفراغ دورهای( cy -clic vomiting syndrome ،)اختالل اپیزودیک نســبتا ً ناشــناخته و احتمالاً کمتر تشــخیص داده شده ای اســت که با میگرن همراه است. این بیماری عمدتا در دوران کودکــی رخ میدهد، با حمالتی که برای افراد جداگانه کلیشهای میشود و دورهای و پیشبینی پذیر اســت که در این بیمار ذکر نشده است.

 علل آناتومیکی (Anatomical)

علائـم معمول فتـ ق گیرکـ رده(hernia ed- strangulat )شــامل حالت تهوع، استفراغ، تب، درد ناگهانی اســت که به ســرعت به درد شدید و ناتوان کننــده و ناتوانایی در دفــع مدفوع یا گاز میرسد. به اســتثنای حالت تهوع و استفراغ، این علائم را این بیمار گزارش نداده اســت. به همین ترتیب، عالئمی از اســتفراغ صفراوی، تورم شکم، تغییر در عادات روده ً ای، مثال اسهال یا یبوست، یا مدفوع خونی (علائمی که معمولاً با ســوءتغذیه و ولولوس روده همراه است) نشان نداده است. ویژگیهای بارز درهمرفتگـی روده

(intussus-ception )شامل تب، بیحالی، استفراغ صفراوی،اســهال، تعریق و تورم شکم اســت؛ عالئمی کهبیمار گزارش نداده است. ســرانجام، انسدادهایآناتومیکی دســتگاه گوارش مانند سندرم شریانمزانتریــک فوقانــی (superiorsyndromee mesenteric )و کیســت کاذب پانکراس (creatic- panpseudocyst ،)نه با شــرححال بیمار )به عنوان مثال نبودن سابقه ضربه به شکم، جراحی نخاع برای اصالح اسکولیوز یا کاهش وزن ناگهانی(و نه علائم وی )مثلا عدم نفخ، سیری زودرس، باد معده و علائم انسداد روده کوچک سازگار نیستند.

   علل ارگانیک (Organic)

با توجه به اینکه بعید اســت تهوع و استفراغ این بیمار با علتی کاربردی یا آناتومیکی توضیح داده شود، تشخیص افتراقی را میتوان به علل ارگانیک محدود کرد. شرح حال و نتایج آزمایشگاهی بیمار با برخی از علل ارگانیک احتمالی، ازجمله کتواسیدوزدیابتی، مصرف الکل، استفاده از داروهای غیرمجاز، دلایل عصبی، مســمومیت غذایــی، عفونتها یا بیماریهای دســتگاه ادراری-تناســلی سازگارنیســت؛ بنابراین با توجــه به عالئم ایــن بیمار،بــا بیماریهای دســتگاه گــوارش و اختالالت متابولیکی روبرو هستیم.از میان بیماریهای دســتگاه گوارش که با تهوع و اســتفراغ مکرر مشــخص میشــوند GERD ، دئودنیت پپتیک( duodenitis peptic ،)بیماریسلیاک، ازوفاژیت ائوزینوفیلیک (eosinophilicesophagitis ،)گاستریت هلیکوباکتر پیلوری،دیســکینزی صفراوی ( biliary dyskinesia )وکوله لیتیازیــس (cholelithiasis )باید در نظرگرفته شود. به نظر میرسد این واقعیت که علائم بیمار با درمان با مهارکننده های پمپ پروتون بهبود نیافته است، GERD و دئودنیت پپتیک و احتمالا گاستریت H.pylori را رد میکند. علاوه بر این، باتوجه به تظاهرات بالینی، احتمال کوله لیتیازیسو دیسکینزی صفراوی بعید است. درنهایت نتایج آزمایشگاهی با تشخیص ازوفاژیت ائوزینوفیلیک سازگار نیســت و این موضوع را میتوان بر اساس بررسی بافتشناسی مخاط مری که نشان دهندۀ افزایش تعداد ائوزینوفیلها در لامینا پروپریا است،
رد کرد؛ بنابراین بیماری سلیاک محتملترین علت علائم بیماری است؛ زیرا تهوع، استفراغ، خستگی مزمن و کاهش وزن، همگی علائم بالینی احتمالی این بیماری هستند.

بیماری سلیاک (Celiac Disease )

بیماری سلیاک نوعی آنتروپاتی خودایمن است کهدر اثر مصرف دانه های حاوی گلوتن (به عنوان مثال گندم، گندم ســیاه و جو) در افرادی که مســتعدژنتیکــی ابتــا به ایــن بیماری هســتند ایجادمیشود. بیماری سلیاک با تداوم وجود گالیادین (gliadin ،)ماده سمی گلوتن، ادامه دارد. از دیگر خصوصیات این بیماری میتوان به پاسخ آنتی بادی بسیار اختصاصی در برابر ترانس گلوتامیناز بافتی و ارتباط قوی با هاپلوتیپهای اصلی پیچیدۀ بافتی، به ویژهDQ2 HLA و DQ8 اشــاره کرد. تشخیصاین بیماری بر اساس تستهای غربالگری حضور آنتی بــادی ترانــس گلوتامیناز بافتــی به همراه ویژگیهای بالینی تیپیک در بیماران علامت داراســت. تأیید تشــخیص از طریق آندوســکوپ فوقانی و بیوپســی دوازدهه حاصل میشــود کهشــواهدی از آنتروپاتی سلیاک کالسیک را نشانمیدهد و شــامل افزایش تعداد لنفوســیتهای اپیتلیلا، تغییرات ویلوس ( villous blunting )و هیپرپالزی کریپت (crypt hyperplasia )است. تستهای آزمایشگاهی درخواست شدۀ متخصص گوارش کودکان که به احتمال زیاد شامل آزمایش آنتی بادیهای ترانس گلوتامیناز بافتی و بررسی بافت شناســی نمونه  ای بیوپسی است، در تأیید تشخیص بیماری سلیاک در مورد این بیمار مؤثر خواهد بود.

سابقۀ شکستگی ســالتر-هاریس نوع دو انگشت پنجم دســت چپ (شواهد غیرمســتقیم پوکی اســتخوان که عارضۀ احتمالی بیماری ســلیاک اســت( به همراه تاریخچۀ خانوادگی بیماری های خودایمنــی )دیابت نوع یک در پــدر و کمکاریتیروئید در دایی که هر دو اغلب با بیماری سلیاکهمراه هستند( از این تشخیص احتمالی پشتیبانی میکند. علاوه بر این، یافته های آندوســکوپی از مخاط پیچ خوردۀ متوســط و پراکنده (diffuse moderately scalloped mucosa )کــه در دئودنوم مشاهده شــده است، بسیار مطرح کنندۀ
انتروپاتی سلیاک است، اما تشخیصی نیست. بیماری ســلیاک تشــخیصی احتمالی در مورد این بیمار اســت؛ اما دو ویژگی در این بیمار وجود دارد که نیاز به توضیح دارد. اول اینکه وقتی بیمار پنج ساله بوده اســت، آزمایش غربالگری بیماری ســلیاک منفی شده اســت. باوجوداین برخلاف شواهد منسوخ شده، از دست دادن تحمل به گلوتن در بین افرادی که ازنظــر ژنتیکی در معرض ابتلا به سلیاک هستند، همیشه در زمان اولین مواجهه رخ نمیدهد. در عوض ممکن است بعدها درنتیجۀ عوامل محیطی اضافی، ازجمله تغییر در ترکیب وعملکرد میکروبیوم روده، رخ دهد. دوم اینکه بایدبتوانیم بدتر شدن بیمار را بعد از انجام آندوسکوپی توجیه کنیم، به خصوص خستگی، تنفس سنگین و سرگیجه هنگام راه رفتن. حتی نگران کننده تر این است که یازده روز پس از آندوسکوپی، وقتی بیمار
اوایل صبح از رختخواب برای استفاده از حمام بلندشده، سنکوپ اتفاق افتاده است. این سیر بالینی این احتمال را مطرح میکند که علاوه بر بیماری سلیاک، علتی متابولیکی نیز جزئی از تصویر بالینی علائم وی باشد. بر اساس شرح حال وی، یافته های بالینی و نتایج آزمایش آزمایشگاهی، کتواسیدوز دیابتی، اســیدوز توبوالر کلیوی، هایپرکلسمی و سایر علل نادر اسیدوز یا آلکالوز را میتوان به طور منطقی رد کرد. این موضوع، تشــخیص نارسایی آدرنال را بهعنوان اختالل متابولیکیای که میتواند در علائم و بدتر شدن بیمار نقش داشته باشد، باقی میگذارد.

نارسایی آدرنال (Adrenal Insufficiency )

نارسایی آدرنال نوعی اختلال نادر است که میتواند بیماریای اولیه یا ثانویه باشــد. بیماری آدیسون (Addison disease ’s،)اصطلاح شایع نارسایی اولیه آدرنــال، هنگامی اتفاق میافتد که غده های آدرنال آســیب دیده و قادر بــه تولید مقدار کافی از هورمــون کورتیزول نباشــند. هورمون آدرنال آلدوسترون نیز ممکن اســت دچار کمبود شود.ب یماری آدیســون در کشــورهای صنعتی از هر یک میلیون نفر، 110 تا 144 نفر را تحت تأثیر قرار میدهد. نارسایی ثانویه آدرنال هنگامی رخ میدهدکه غده هیپوفیز نتواند مقدار کافی کورتیکوتروپین (corticotropin )تولید کند، هورمونی که باعث تحریک غدد فــوق کلیوی در تولیــد کورتیزول میشود و بسیار شایعتر از بیماری آدیسون است. این بیمار چندین علامت و نشــانۀ شایع نارسایی آدرنال را داشــته اســت (جدول 2 .)درخور توجه
اســت که برخی از ویژگیهای اصلــی یا گزارش نشده اســت (به عنوان مثال ولع مصرف غذاهای شور) یا تشخیص داده نشده است ( به عنوان مثال هیپوگلیسمی و افزایش پتاسیم خون).
جنبه ای جذاب که در این بیمار به آن توجه میشود مربوط به هایپرپیگمانتاسیون زیاد یا تیرگی پوستاست که میتواند نشانهای از نارسایی آدرنال باشد. پوست این بیمار بهخصوص در مناطق در معرض نور، ازجمله صورت، برنزه گزارش شده است. این
ویژگی را میتوان با این واقعیــت توضیح داد که به تازگی از تعطیلات ســاحل بازگشته است؛ اما او از ضد آفتاب و چتر برای محافظت از خورشــید استفاده کرده است.

بر اساس تمام ملاحظات فوق و علائم و نشانه های سازگار و غیرسازگار شناخته شده، محتمل ترین تشخیص در مورد این بیمار، ترکیب بیماری سلیاک و نارسایی آدرنال است