پسوریازیس نوعی بیماری التهابی سیستمیک است که با افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی، مانند فشارخون بالا،افزایش چربی خون، حوادث جدی قلبی عروقی (MACEs ،)آرتروز التهابی، بدخیمی، چاقی و بیماری التهابی روده همراه است. این اتفاقات همراه با این بیماری اغلب بر تصمیمرگیری برای استفاده از روشی درمانی نسبت به روشی دیگر تأثیر میگذارند و مهم است که در هنگام انتخاب رژیم درمانی برای بیماران مبتلا به پسوریازیس، ویژگیهای فردی بیمار را در ذهن داشت. دهه گذشته شاهد تغییر الگو در درک پاتوفیزیولوژی پسوریازیس بودیم که به شناسایی چندین هدف درمانی جدید منجر شده است.
درحالیکه روشهای درمانــی قدیمی تر، مانند فوتوتراپــی، هنــوز هم مؤثر اســت، هــر بیمار نمی توانــد در معالجۀ مکرر فتوتراپی شــرکت کند یا به واحدهای فتوتراپی خانگی دسترســی پیدا کند. مطالعات نشــان داده است بسیاری از پزشــکان به تجویز داروهای سیستمیک، به ویژه بیولوژیــک، بی اعتماد هســتند؛ بنابراین تمایل دارند از اندازه کاملا مناســبی استفاده کنند که غالبا منجر به نتایج ناکافــی و رضایت کم بیمار میشــود. رژیمهای درمانی برای بیماران مبتلا به پسوریازیس باید متناســب با نیازهای خاص آنها بر اساس شــدت بیماری، تأثیر بر کیفیت زندگی، پاسخ به درمانهای قبلی و وجود عوارض جانبی تنظیم شوند. این مجموعه آموزش مداوم دو قســمتی، بر روی عوارض خاص تمرکز دارد و بینــش لازم به منظور انتخــاب روش درمانیمناســب برای بیماران مبتلا به پســوریازیس را فراهم میکند.
آرتریت پسوریاتیک
آرتریــت پســوریاتیک در ۳۰درصــد بیماران ایجاد میشــود؛ اما آرتریت شــدید تغییر شکل دهنده بسیار کمتر اســت که در حدود 5درصد از بیماران مشاهده میشود. پسوریازیس معمولا به طور متوسط ده ســال در تظاهرات مفصلی در ۸۵درصد بیماران پیش میرود. بااین حال تقریبا در 15درصد مواقع، آرتریــت قبل از بیماری رخ میدهد یــا همزمان با بیماریهای پوســتی رخ میدهد. کمبود ابزار معتبر برای ارزیابی اثربخشی دارو در بیمــاران مبتلا به آرتریت پســوریاتیکوجود دارد؛ بنابراین معیارهای کالج روماتولوژی آمریکایــی(ACR )بــرای آرتریــت روماتوئید به منظور درجه بندی بهبود آرتریت پسوریاتیک در آزمایشهای بالینی اســتفاده میشود. اکثر کارآزماییهای بالینی که آرتریت پســوریاتیک را ارزیابی میکنند، از روش اصلاح شده Sharpe-van der Heijde برای نمره دادن و مستندسازی تغییرات رادیــو گرافیکی در بیمــاران مبتلا به آرتریت پسوریاتیک استفاده میکنند.
Traditional agents
متوترکســات باعث کاهش التهــاب در آرتریت پسوریازیس میشود؛ اما پیشرفت رادیوگرافیک بیماری را مهار نمیکند. به غیراز بررســیای که Tight Control در مــورد آرتریت پســوریازیس انجام داده اســت، تعداد کمی اطلاعات در تأیید اثربخشی متوترکســات در آرتریت پسوریاتیک وجود دارد. مطالعات نشان دادهاند سیکلوسپورین در کاهش درگیری مفاصل محیطی، نه محوری در بیماران مبتلا به آرتریت پســوریاتیک مفید است. سیکلوسپورین وقتی همراه با متوترکساتو اتانرپس اســتفاده شــود، باعــث کنترل بهتر بیماریهای مفصلی میشــود. Acitretinبر ورم مفاصل پسوریازیک اثر متوســطی دارد و تقریباهرگز بــرای مدیریــت آن به تنهایی اســتفاده نمیشود.
نظر متخصص
- در حال حاضر پنــج مهارکنندۀ (TNF-a (adalimum،infliximab،etanercept، ab golimumab ,certolizumab,و دو مســــــــدودکنندۀ اینترکوکیــن 17
(metho ( ixekizumab -secukinumab
tofacitinib، apremilast، trexate و aba-tacept را مدیریــت مواد غذایــی و داروی ایالات متحده برای درمان آرتروز پسوریاتیک تأیید کرده است؛ - درحالیکــه ustekinumab اثربخشــی خوبی در ورم مفاصل پســوریاتیک نشــان میدهد، تأثیر آن بر بیماریهای پوســتیبسیار چشــم گیرتر از بیماری های مفاصل است؛
- Apremilast در معالجــۀ ورم مفاصــل پسوریاتیک مؤثر است؛ اما برای جلوگیری از پیشرفت رادیولوژی ثابت نشده است؛
- مهارکنندههای جدیــد23-IL در حال حاضر بــرای معالجۀ آرتریت پســوریاتیک بررسی میشوند؛
- متوترکســات علائم بیماری مفاصل را بهبود میبخشد؛ اما پیشرفت رادیوگرافیک بیماری را تغییر نمیدهد؛
- سیکلوســپورین و acitretin دارای اثربخشی متوسطی هستند؛ اما تقریبا هرگز به عنوان مونوتراپی برای آرتریت پسوریاتیک استفاده نمیشوند.
بیماری کرون
پســوریازیس و بیماری کــرون (CD )اختلالات التهابی مزمن با شــباهت در اســتعداد ژنتیکی و التهــاب با واســطه ایمنی هســتند. مطالعات متعددی از میزان زیاد بروز همزمان پسوریازیس و IBD گزارش شده است.
Traditional agents
بررســی Cochrane در ســال 2012 نشان داد متوترکســات تزریقــی (به طــور عضلانی 25 میلیگرم در هفته)نســبت بــه دارونما در القا و حفظ ترکیب در CD مؤثرتر است؛ اما در دوزهای اندک همان تأثیر را ندارد. سیکلوســپورین ثابت کرده اســت که در بیماران مبتلا بــه CD مقاوم باعث بهبودی میشــود. هیچ مطالعۀ مستقیمی در مــورد اســتفاده از acitretin در CD وجــود نــدارد. بااینحال، چند گزارش وجــود دارد که isotretinoin با توســعه IBD پیشــرفت میکند. به طور متضاد، یک متا آنالیز گزارش داد استفاده از isotretinoin خطــر ابتــلا بــه IBD را افزایش نمیدهد. علی رغــم هرگونه ارتباط ثابت شــده چندین دادخواســت وجود دارد که isotretinoin را به توسعۀ IBD مرتبط میکند.
نظر متخصص
- اســتفاده از ،adalimumab، Infliximab certolizumab و ustekinumab برای معالجۀ بیماران مبتال ب هCD تصویب شده است. Go -limumab برای UC تأیید میشود؛ اما برای CD تأیید نمیشود؛
- Etanercept بــه انــدازه ســایر مهارکننده های a-TNF بر CD مؤثر نیست؛
- رابطــه علی مســتقیمی بیــن مهارکننده هــای CD و 17-IL ایجاد نشــده اســت؛ اما برخی پزشکان از اســتفادۀ این داروها در بیماران با تشخیص یا سابقۀ IBD پرهیز میکنند؛
- اســتفاده از مهارکنندۀ 23-IL در درمان CD نتایــج امیدوارکننــده ای در مطالعات اولیه دارد؛ اما بــرای نتیجه گیری قطعی به داده های بیشتری نیاز است.
- میتوان از متوترکسات و سیکلوسپورین استفاده کرد. هیچ ارتباط اثبات شده ای بین رتینوئیدهــا و CD وجود نــدارد؛ اما برخی پزشکان از acitretin در بیماران با تشخیص یا سابقۀ IBD پرهیز میکنند.
بدخیمی
Traditional agents
ارتباط متوترکسات با بدخیمی در بیماران مبتلا به پسوریازیس مشخص نیســت. در مطالعه ای طولانی مدت بر 248 بیمار پســوریازیس تحت درمان با متوترکســات، در ده بیمار نئوپالســم بدخیــم، ازجملــه لنفومها، ایجاد شــد؛ اما این مطالعــه نتیجه گیری کرد درمان متوترکســات بــرای پســوریازیس به پیشــرفت نئوپالســم کمک نمیکند. سیکلوســپورین با دوز زیاد در طولانی مدت با سرطانهای بافت سخت، پوست و لنفوپرولیفراتیو در گیرندگان پیوند همراه است. سیکلوسپورین شــیوع کلی بدخیمی (افزایش شــش برابری در کارسینوم ســلول سنگفرشی [SCC] )را در 1252 بیمار پســوریازیس پس ازمتوسط 9/1 سال درمان، دو برابر افزایش داد. قرار گرفتن در معرض psoralen به علاوه نوردرمانی ماوراءبنفش، متوترکســات یا ســایر روشهای ســرکوب کنندۀ سیســتم ایمنی از عوامل خطر درخور توجه بودند. رتینوئیدهای سیســتمیک مانع از تأخیر در توســعۀ ســرطان پوستی غیر مالنوما (NMSC )میشــوند. باوینک و همکاران تأثیــر acitretin را در ایجــاد NMSC در بیماران پیوند کلیه ارزیابی کردند. بعد از گذشــت شش ماه از درمان، دو نفر از نوزده بیمار (11درصد) درگــروه acitretin ،دو SCCs جدید گزارش کردند در مقایســه با 9 از 19 بیمار(47درصد)در گروه دارونما که هجــدهSCC جدید را گزارش کردند. مطالعات متعدد نتایج مشــابهی را بــا acitretin گزارش کردهاند.
نظر متخصص
- مهارکنندههای a-TNF ممکن اســت خطــر NMSC ،یعنی SCC هــا را افزایش دهند؛ اما خطر کلی ســرطانها را افزایش نمیدهــد. بهتر اســت از ضــد a-TNF در بیماران مبتلا به بدخیمی همزمان یا سابقۀ بدخیمی، بهویژه SCC های پوستی متعدد استفاده نشود.
- دادههــای بالینی بــرای ustekinumab امیدوارکننده بــه نظر میرســند؛ اما باید احتیاط کرد؛ زیرا باید در مدلهای حیوانی پتانسیل سرطان زا را بررسی کرد.
- دادهها بــرای مهارکنندههای apremi -last و مهارکننده های 17-IL و23-IL محدود هســتند و مطالعات طولانی مدت بیشتری برای ارزیابی پتانسیل ســرطانزایی آنها لازم است.
- Acitretin اثرات پیشــگیرانهای بر روی NMSC دارد؛ بنابرایــن در بیمارانــی کــه احتمــال زیادی برای ابتلا به ســرطانهای
پوستی دارند، ماده ارجح است. در این تنظیم باید از مصرف متوترکسات و سیکلوسپورین خودداری کرد.
چاقی
پسوریازیس متوسط تا شدید با سندرم متابولیک همراه است که شــامل چاقی، هایپرلیپیدمی و دیابت قندی است. بیماران مبتلا به پسوریازیس نســبت به افراد دارای ســن و جنس یکسان، اما بدون پسوریازیس چاقتر هستند.
Traditional agents
به نظر میرســد بیماری کبد چــرب غیرالکلی در بیماران چاق مبتلا به پســوریازیس بیشتر از جمعیت عمومی است. علاوه بر این، پسوریازیس بدون در نظر گرفتن ســایر عوامل مانند ســن شاخص توده بدنی (BMI ،)فشارخون بالا و دیابت فیبروز کبدی پیشرفتۀ پیشبینی کنندۀ مستقل در نظر گرفته میشود. با استفاده از متوترکسات در 96درصد از بیماران دارای عوامل خطر چاقی دیابت و الکل، در مقایســه با 71درصد از بیماران بدون فاکتور خطر، فیبروز کبدی ایجاد شد. Ac-itretin و سیکلوســپورین هر دو میتوانند باعث هایپرلیپیدمی شوند. علاوه بر این، بیماران چاق به دوزهای بیشــتری نیاز دارند کــه به نوبه خود منجر به افزایش عوارض جانبی میشود.
نظر متخصص
- دوز Infliximab و ustekinumab بــر اساس وزن تعیین میشود و داروهای ایدئال برای درمان پســوریازیس در بیماران چاق هستند.
- مهارکنندههای 17-IL صرف نظر از وزن بیمار بســیار مؤثر هســتند؛ اما در بیماران غیر چاق میزان پاکســازی بهتری دارند. اطلاعات مهمی در مــورد مهارکننده های 23-IL در دسترس نیست؛ بااین وجود عوامل بسیار مؤثری هستند.
- Apremilast میتوانــد در بیماران چاق استفاده شود؛ زیرا کاهش وزن عارضۀ جانبی این دارو است.
- متوترکسات خطر بیشــتری برای کبد چــرب و فیبــروز کبدی در بیمــاران چاق دارد؛ بنابرایــن بایــد از آن پرهیــز کرد. در بیمــاران چاق باید از داروهــای Acitretin و سیکلوســپورین در دوزهای زیاد اســتفاده شود که منجر به بروز بیشتر عوارض جانبی و احتمال بروز سمیت شود.
بیماریهای قلبی
گلفاند و همکاران مطالعۀ برجســته ای منتشــر کردند کــه در آن پســوریازیس به عنوان عامل خطر مســتقل برای بیماریهــای قلبی عروقیشناخته شده اســت. التهاب مزمن مشخصه ای برای پسوریازیس است؛ همچنین نقش مهمی در آترواسکلروز دارد که افزایش خطر ابتلا به MACE هــا در بیماران مبتلا به پســوریازیس را توضیحمیدهد.
Traditional agents
متوترکســات شــیوع بیماریهای قلبی عروقی را کاهــش میدهــد؛ اما مصــرف طولانی مدت آن منجر به خطر بیشــتر ســمیت اندام انتهایی میشــود. Acitretin باعث ایجاد هیپرلیپیدمی میشــود؛ اما مطالعه ای که اســترن و همکاران انجام داده اند، نشـان میدهدبا استفاده ازetreti-nate در بیماران مبتلا به پسوریازیس، خطر ابتلا به MACE افزایش نمییابد. سیکلوسپورین منجر به فشــارخون بالا و هایپرلیپیدمی میشــود و با ایجاد گونه های اکسیژن واکنش پذیر باعث آسیب میوکارد میشود.
نظر متخصص
- در بیــن مهارکننده هــایa-TNF برای درمان پسوریازیس در بیماران با فاکتورهای خطر قلبی و عروقی، داروهای سیســتمیک ارجح هستند.
- Ustekinumab فوایــد قلبــی محافظت کنندۀ بالقوه دارد؛ اما به داده های طولانی مدت بیشتری نیاز است.
- به داده های بیشــتری برای استفاده از apremilast ،مهارکنندههای 17-IL و23-IL نیاز است.
- متوترکسات مزایای قلبی محافظت شده را اثبــات کــرده اســت؛ اما ممکن اســت باعث ســمیت اندام انتهایی در اســتفادۀ طولانی مدت شــود. بــه دلیــل نگرانی از هایپرلیپیدمــی و فشــارخون بــالا باید از سیکلوسپورین و acitretin جلوگیری شود.
نارسایی احتقانی قلب
ارتباط بین پســوریازیس و نارســایی احتقانی قلب(CHF )نامشخص اســت؛ اما گفته میشود پسوریازیس متوسط تا شدید خطر نارسایی قلبی را افزایش میدهد.
Traditional agents
اثرات ضدالتهابی متوترکســات میتواند منجر بــه بهبود در طبقــه بندی عملکــردی NYHA و درنتیجــه کیفیــت کلی زندگی شــود. نقشسیکلوســپورین در CHF بر بیمــاران مبتلا به پســوریازیس ارزیابی نشده اســت؛ اما گزارشی از تشــدید CHF در مطالعات متعدد در بیماران مبتلا به نارســایی قلبی در مرحلــه بعد از پیوند قلب گزارش نشــده است. هیچ گزارشی از شروع دوباره CHF یا تشدید با مصرف داروی acitretinدر دست نیست.
نظر متخصص
1– اگرچه بحث برانگیز اســت، توصیه های انجمن قلب نیویورک در مورد داروهای ضد a-TNF در بیماران مبتلا به CHF به شــرح زیر است:- مهارکننده هــایa-TNF در کلاس 3 یا 4 CHF منع مصرف دارند؛
-اکوکاردیوگرام باید قبل از شروع درمان در کلاس 1 یا 2 CHF انجام شود و باید استفاده از مهارکننده هــای a-TNF در بیمارانی که ejection fraction کمتر از 50درصد دارند،اجتناب شود؛
– مهارکننده هــای a-TNF باید در بیماران مبتلا به CHF با شروع دوباره قطع شود.
2- به نظر میرســد کــه ،Ustekinumab -apremilast ،مهارکننده های 17-IL و23-IL در بیماران مبتلا به CHF بی خطر است.
3– از متوترکسات، سیکلوسپورین و acitre -tin میتوان در بیماران مبتلا به پسوریازیس که CHF دارند، استفاده کرد.
MULTIPLE SCLEROSIS
مطالعات اخیر در دانمارک و ایالات متحده گزارش داده اســت که ارتباطی معنــی دار بین مولتیپل اسکلروز (MS )و پسوریازیس وجود دارد، اگرچه مکانیسم دقیق این ارتباط هنوز مشخص نیست. در مقابل، چند مطالعــۀ دیگر هیچ ارتباطی بین پسوریازیس و MS را مشخص نکردند.
Traditional agents
نشــان داده شــده اســت که متوترکســات و سیکلوسپورین باعث بهبود علائم و کاهش میزان عود بیماری اماس میشــوند. اطالعات در مورد اســتفاده از acitretin در بیماران مبتلا به ام اس وجود ندارد.
نظر متخصص
- مهارکننده های a-TNF در بیماران مبتلا به ام اس و سایر اختلالات عصبی منع مصرف دارند. ارزیابی منظم علائم، به خصوص علائم عصبی، بایــد در طول درمان با این کلاس ازداروها انجام شود؛
- Ustekinumab را میتــوان در بیمارانمبتلا به ام اس استفاده کرد؛ زیرا باعث بهبود یا بدتر شدن ام اس نمیشود؛
- می توان از برخی مزایای مهارکننده های 17-IL در علائم ام اس استفاده کرد؛
- دادههــا بــرای traditional agents -apremilast مهارکننده هــای 23-ILمحدود اســت؛ اما هیچ گزارشــی از وخیم تر شدن ام اس با این داروها در دست نیست.
LUPUS
پســوریازیس و لوپوس اریتماتــوز (LE )هر دو بیمــاری خود ایمنی هســتند؛ اما هم زیســتی آنها نادر اســت. Zalla و همکاران گزارش دادند که 0/69 درصد از بیماران پســوریازیس مبتلا به SLE و 1/1درصد بیمــاران مبتلا به SLE دارای پسوریازیس هستند.
Traditional agents
مصــرف Methotrexate باعــث کاهش درخور توجه فعالیت پوستی و مفصلی در SLE با کاهش دادن شـاخص فعالیتSLE میشود. از Acitr-tin با موفقیت در درمان LE اســتفاده شده است. در ترکیب با استروئیدها سیکلوسپورین معمولا برای درمان نفریت لوپوس مقاوم، بیماری پوستی و درگیری هماتولوژیک استفاده میشود.
نظر متخصص
- از عوامل ضد TNF میتوان برای مراقبت از القای لوپوس و تشدید شدن استفاده کرد؛
- Ustekinumab بهعنوان امنترین گزینۀ درمانی برای لوپوس همزمان با پسوریازیس ظاهر شده است؛
- دادهها برای apremilast ،مهارکننده های 17-ILو 23-IL محدود هستند؛ اما گزارشی از القای لوپوس یا تشدید شــدن دیده نشده است.
- متوترکســات و acitretin گزینه هــای درمانی خوبی هســتند. سیکلوســپورین باید فقــط در بیماریهای شــدید یا مقاوم به درمان اســتفاده شــود؛ زیــرا معمولا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک استفاده میشود.
نتیجه گیری
مهم است درک کنیم تأثیر عوارض همراه با پسوریازیس بر کیفیت کلی زندگی چگونه اســت و چه پیامدهای مهمی برای مدیریت پسوریازیس دارد. به دلیل کمبود بررسی ها در مورد پیشرفت های درمانی جدید و نقش آنها در زیرگروه های مختلف بیماران مبتلا به پســوریازیس، شــکافهای عملی وجود دارد. با بررســی مطالعات بالیــنی که در دسترس ما بوده اند، سعی کرده ایم مروری بر روی مدیریت پسوریازیس ارائه دهیم.
