دسـتورالعمل درمــان عفـونــــتهــاي شـــايع دوران بارداري

خطر بالاي ابتلا به انواع مختلف عفونتها در دوران بارداري وجود دارد. عفونتهاي شايع دوران بارداري مانند عفونتهاي منتقله از راه تماس جنسي (سيفليس، گونوره، کلاميديا، هرپس) عفونتهاي ادراري، عفونتهاي استرپتوکوکي گروه B و توکسوپلاسموز مطرح هستند.
عفونت هاي دوران بارداري هم براي مادر مضرند و هم ممکن است براي جنين خطرناک باشند؛ بنابراين، تجويز آنتي بيوتيک هاي مناسب براي درمان عفونت هاي دوران بارداري و نيز پيشگيري از اين قبيل عفونتها اهميت فراواني دارد.
عفونت هاي منتقله از راه تماس جنسي
سفليس: اين عفونت باکتريايي، توسط تريپونما پاليدوم ايجاد ميشود. سفليس بيش از 2 ميليون نفر از زنان باردار را در سراسر دنيا آلوده کرده است. اگر اين عفونت در دوران بارداري درماننشده باقي بماند، ممکن است به سقط خودبهخودي، وزن کم هنگام تولد، مرگ در دوران نوزادي يا بيماري مادرزادي بيانجامد. ازآنجاکه تشخيص زودرس عفونت در پيشگيري از عوارض ناشي از عفونت و آسيب جنين اهميت زيادي دارد توصيه ميشود که براي تمام زنان باردار در اولين مراجعه بارداري آزمون سرولوژيک سفليس انجام شود و آزمون براي آن گروه که در معرض خطر عفونت هستند، در سهماهه سوم بارداري و در زمان زايمان تکرار شود. پنيسيلين G وريدي تنها دارويي است که در دوران بارداري عليه سفليس اثربخش شناختهشده است بنابراين، تمام زنان باردار مبتلابه سفليس بايد بر اساس مرحله بيماري با پنيسيلين G درمان شوند. حساسيتزدايي در مورد بيماراني که به پنيسيلين حساسيت دارند توصيه ميشود.
واکنش جاريش-هرکسيمر (Jarisch-Herxheimer reaction) شامل تب، لرز، درد عضلاني، سردرد، افت فشارخون و تاکي کاردي، در بيش از 45 درصد از زنان باردار مبتلابه سفليس تحت درمان مشاهده ميشود. هرچند که اين واکنش بهطورمعمول طي چند ساعت اوليه درمان شروعشده و معمولاً تا 36 ساعت برطرف ميشود، ممکن است به انقباضات شديد رحمي، زايمان زودرس يـــــا ديســـترس جنـــــــيني در نيمـه دوم بارداري بيانجامد؛ بنابراين درصورتيکه پس از شروع درمان سفليس در زنان باردار تب، انقباضات رحمي يا کاهش حرکات جنين گزارش شد، بايد بلافاصله مداخلات پزشکي شروع شود.
گونوره و کلاميديا: گونوره، عفونت باکتريايي ناشي از نايسريا گونوره آ است که سالانه در حدود 13 هزار زن باردار را گرفتار ميکند. بيماري کلاميديا، توسط کلاميديا تراکوماتيس ايجاد ميشود و سالانه مسبب عفونت 100 هزار زن باردار است. در صورت عدم درمان، اين عفونتها ممکن است به زايمان زودتر از موعد، عفونت رحمي يا عفونت مادرزادي به شکل کونژکتيويت، پنوموني يا بيماري منتشر بيانجامد.
براي پيشگيري از عوارض و ممانعت از عفونت نوزادي توصيهشده است که بهطور روتين تمام زنان باردار در معرض خطر عفونت نايسريا گونوره آ، در طي اولين ويزيت دوران بارداري غربالگري شوند. غربالگري کلاميديا در بيماران کمتر از 25 سال و در مورد افراد در معرض خطر بايد در سهماهه سوم تکرار شود. ازآنجاکه افراد آلوده به گونوره آ معمولاً همزمان با کلاميديا تراکوماتيس نيز آلودهاند، بيماران تحت درمان عفونت گونوره بايد داروهاي مؤثر عليه کلاميديا نيز دريافت کنند. رژيمدرماني توصيهشده در زنان باردار مبتلابه گونوره بدون عارضه عبارت است از تکدوز 250 ميليگرمي سفــتري آکسون داخل عضلاني يا سفيکسيم 400 ميليگرمي خوراکي همراه با يک گرم تکدوز آزيترومايسين خوراکي (درمان توصيهشده براي کلاميديا طي بارداري). همه بيماران بايد 3 هفته پس از کامل شدن درمان مجدداً تحت بررسي قرار گيرند.
تبخال تناسلي: اين عفونت توسط ويروس هرپس سيمپلکس نوع 1 و 2 ايجاد ميشود و سالانه بيش از 800 هزار زن باردار را فقط در ايالت متحده آلوده ميکند. در بيش از 90 درصد از موارد هرپس نوزادي (بر پوست، چشم، دهان يا سيستم عصبي تأثير ميگذارد يا باعث عفونت منتشر ميشود)، نوزاد طي زايمان طبيعي و هنگام عبور از کانال زايمان به ويروس آلوده ميشود بنابراين در زناني که ضايعات تناسلي فعال دارند، براي پيشگيري از عفونت نوزادي، زايمان از طريق سزارين توصيه ميشود.ايمني آسيکلووير، والاسيکلووير و فامسيکلووير در درمان هرپس طي بارداري هنوز به اثبات نرسيده است و هيچکدام از داروهاي نامبرده براي تجويز طي بارداري مورد تائيد نيستند. از سويي ديگر، هيچ خطر جدي به دنبال مصرف آسيکلووير در بارداري گزارش نشده است و مصرف آسيکلووير بين هفتههاي 36 بارداري و ختم بارداري، خطر عود عفونت و نياز به سزارين را کاهش ميدهد؛ بنابراين، اکثريت دستورالعملها در ميان تمام داروهاي ضدويروس، تجويز آسيکلووير را توصيه کردهاند. آسيکلووير وريدي را ميتوان در موارد شديد عفونت تجويز کرد.
عفونتهاي مجاري ادراري
عفونتهاي اداري علامتدار يا بدون علامت، شايعترين عفونتهاي باکتريال دوران بارداري هستند و در حدود 20 درصد شيوع دارند. باکتريوري بدون علامت عبارت است از وجود بيش از 100 هزار واحد کلوني باکتري در هر ميليليتر ادرار بهدستآمده از دو کشت ادرار مکرر.
سيستيت معمولا با تکرر و احساس نياز به دفع ادرار ديزوري يا هماچوري تظاهر ميکند.
در پيلونفريت اما علائم سيستميک نظير تب، درد پهلو، تهوع و استفراغ نيز همراه با علائم سيستيت گزارش ميشود.
از بين 2 تا 10 درصد از زنان بارداري که به باکتريوري بدون علامت مبتلايند، 15 الي 45 درصد در صورت عدم درمان دچار پيلونفريت ميشوند. علت آن است که بسياري از تغييرات رخداده طي بارداري باعث استاز ادرار در مثانه و مجاري ادراري شده و خطر عفونت افزايش مييابد؛ بنابراين پيشگيري از پيلونفريت طي بارداري مهم است.
زنان باردار بايد حداقل يکبار در اوايل بارداري ازنظر احتمال باکتريوري بررسي شوند (معمولاً هفتههاي 12 تا 16 بارداري يا در اولين ويزيت دوران بارداري).
در صورت مثبت بودن باکتريوري، درمان آنتيبيوتيکي اجتنابناپذير است.
برخي از متخصصان تکرار غربالگري باکتريوري بدون علامت را در هر سهماهه بارداري ضروري ميدانند.
شايعترين عامل مسبب عفونت ادراري در دوران بارداري، ايشريشيا کولي است.
پاتوژن هاي ديگر عبارتند از انتروباکترها و استرپتوکوک گروه B. رژيمهاي آنتي ميکروبيال متداول براي باکتريوري بدون علامت يا سيستيت عبارتند از دوره 3 تا 7 روزه نيتروفورانتوئين و تجويز يک سفالوسپورين نسل اول مانند سفالکسين.
تک دوز فسفومايسين نيز توصيه ميشود. پيلونفريت با دستور بستري و شروع آنتيبيوتيکها و مايعات وريدي (معمولاً يک پنيسيلين يا سفالوسپورين فعال عليه ايشريشيا کولي) و در ادامه،2 هفته آنتيبيوتيکهاي خوراکي پيگيري ميشود. ميتوان يک آمينوگليکوزيد را بهتنهايي يا در موارد شديد همراه با آمپيسيلين تجويز کرد.
هرچند ممکن است مسموميت شنوايي ايجاد کند. يافتههاي اخير نشان دادهاند که زنان باردار مبتلابه پيلونفريت که سن بارداري آنها حداقل 24 هفته است و سابقه عفونتهاي مکرر ندارند، دچار علائمي نظير تب، تهوع، استفراغ و علائم سپسيس نيستند را ميتوان بهصورت سرپايي درمان کرد.رژيم سفالکسين 500 ميليگرمي 4 بار در روز براي مدت 10 روز متداول است. در بيماراني که با اين درمان همچنان علامتدار هستند، سفتري آکسون عضلاني براي حداکثر 5 روز در ادامه درمان قبلي توصيهشده است. پس از کامل کردن هر دوره آنتيبيوتيکي براي درمان پيلونفريت، براي اطمينان از برطرف شدن باکتريوري کشت ادرار بايد درخواست شود.
ازآنجاکه پيلونفريت راجعه در 6 الي 8 درصد از زنان باردارمشاهده ميشود، پروفيلاکسي آنتيبيوتيکي با 100 ميليگرم نيتروفورانتوئين خوراکي يا روزانه 250 تا 500 ميليگرم سفالکسين خوراکي در ادامه بارداري تا 6 هفته پس از زايمان توصيهشده است.
عفونت استرپتوکوک گروه B
علت ميکروبي عفونت استرپتوکوک گروه B، استرپتوکوک آگالاکتيه، يک ارگانيسم گرم مثبت است که بدون ايجاد علامت در واژن يا رکتوم کلوني زه ميشود. اين عفونت در 10 تا 30 درصد از زنان باردار رخ ميدهد. عفونت استرپتوکوک گروه B سالانه باعث 1200 بيماري شديد (سپسيس وپنوموني) بخصوص در 24 تا 48 ساعت اوليه تولد نوزاد ميشود.
عفونت استرپتوکوک گروه B، وارد مايع آمنيوتيک ميشود يا ممکن است طي زايمان و عبور از کانال زايماني نوزاد را آلوده کند. استراتژيهاي توصيهشده براي پيشگيري از عفونت استرپتوکوک گروه B در نوزاد عبارتند از آزمايش مادر در اواخر بارداري و تجويز آنتيبيوتيکها طي زايمان.
تمام بيماران طي هفتههاي 35 و 37 بارداري بايد ازنظر عفونت استرپتوکوک گروه B غربالگري شوند. در صورت مثبت بودن نتيجه آزمونها، پروفيلاکسي آنتيبيوتيکي توصيه ميشود. همچنين در بيماران با کلونيزاسيون استرپتوکوک گروه B که نوزاد نارس کمتر از 37 هفته به دنيا آوردهاند طي زايمان تب داشتهاند يا از پارگي کيسه آب آنها بيش از 18 ساعت گذشته است درمان آنتيبيوتيکي لازم است.
پنيسيلين G وريدي در دوز 5 ميليون واحد و سپس 2.5 تا 3 ميليون واحد هر 4 ساعت تا خاتمه زايمان، بهعنوان درمان خط اول توصيهشده است.
آمپيسيلين وريدي در دوز 2 گرم و سپس 1 گرم هر 4 ساعت تا زمان زايمان، آلترناتيو پنيسيلين G است.
بيماران بدون سابقه آلرژي شديد به پنيسيلينها را ميتوان با سفازولين درمان کرد.
در بيماران باسابقه حساسيت شديد به پنيسيلينها، ميتوان درمان را با کليندامايسين يا ونکومايسين ادامه داد.
توکسوپلاسموز
توکسوپلاسموز توسط پارازيتي بانام توکسوپلاسما گوندي ايجاد ميشود.
هرچند که زنان باردار آلوده به توکسوپلاسما بدون علامت هستند، عفونت ممکن است از طريق جفت به جنين منتقل شود و باعث بيماريهاي مادرزادي منتهي به مرگ يا مالفورماسيون هاي جنيني، عقبافتادگي ذهني، کري و کوري جنين شود.
زنان باردار از طريق مصرف غذاي آلوده، تماس با حيوان آلوده يا تماس محيطي ممکن است مبتلا شوند.