گلوکوکورتیکوئیدها(GCs )نقش مهمی در درمان بسیاری از شــرایط التهابی ایفا میکنند. تخمین زده میشــود 1درصد از جمعیــت ایالات متحده تحت درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئیدها قــرار بگیرند؛ بااین حــال اســتفاده از GC باعث عوارض شدیدی، شامل شکستگی و از بین رفتن استخوان میشود. بیش از 10درصد بیمارانی که تحت درمــان طولانی مدت GC قــرار میگیرند شکستگی شان تشخیص داده شده و در 30 الی40 درصد از آنها شــواهد رادیوگرافی از شکستگی مهره ها دیده میشود. بیشــترین مقدار از دست دادن استخوان در 3 تا 6 ماه اول درمان رخ میدهد و با تداوم اســتفاده، افت خفیفی مییابد. البته در درمان با CG ،پوکی اســتخوان ناشــی از مصرف گلوکوکورتیکوئید (Glucocorticoid-induced os-teoporosis )بهبود پذیر اســت؛ اگر درمان با GC خاتمه یابد، تراکم استخوان (BMD )افزایش یافته و خطر شکستگی کاهش مییابد.
• ارزیابی بالینی ریسک شکســتگی Clinical fracture risk reassessment به شرح زیر است:
شــرح حال از جزئیات مصرف گلوکوکورتیکوئید(دوز، طــول و الگــوی اســتفاده)؛ ارزیابی زمین خوردنها، شکستگی ها، ضعف و عوامل خطرزای دیگر پوکی اســتخوان (OP) (شــامل سوءتغذیه کاهش وزن شدید یا وزن کم بدن، هایپوگنادیسم هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه، بیماری تیروئید، سابقۀ خانوادگی شکســتگی لگن، تاریخچۀ استفاده از الکل (3 واحد در روز)، تاریخچۀ ســیگار کشیدن و ســایر کوموربیتی های بالینی معاینه فیزیکی شــامل اندازه گیــری وزن و قد(بــدون کفش)، آزمایش قدرت عضلات و ارزیابی سایر یافته های بالینی شکستگی تشخیص داده نشده با توجه به سن بیمار ( به عنوان مثال حساسیت ستون فقرات دفورمیتی و کاهش فاصله بین دندههای تحتانی و لگن فوقانی)
• درمان با دوز بسیار زیاد GC با پردنیزولون 30 میلی گرم در روز و دوز تجمعی 0/5 گرم در ســال گذشته تعریف میشود. توصیه ها مربوط به درمان اولیه برای پیشگیری از GIOP در بزرگســالان ( زنان بدون پتانســیل بارداری و آقایان) که درمان طولانی مدت با GC را شروع میکنند:
• همه بزرگسالانی که پردنیزولون را با دوز 2/≥5 میلی گرم/روز برای ≥3 ماه مصرف میکنند: دریافت بهینۀ کلسیم (1000 تا 1200 میلیگرم/روز)و ویتامین D (600 تا 800 واحد / روز)(؛ اصلاح سبک زندگی )رژیم متعادل، حفظ وزن در محدودۀ توصیه شده، ترک سیگار، ورزش منظم وزنه برداری یا مقاومتی، محدود کــردن مصرف الکل به 1 تا 2 نوشــیدنی الکلی در روز( بهجای درمان نکردن یا به جای هرکدام از این درمانها به تنهایی.
توصیۀ مشروط (Conditional recommenda-tion) :به دلیل شــواهد غیرمستقیم در مورد تأثیر تغییرات سبک زندگی بر خطر شکستگی، شواهد کم در مورد تأثیر کلسیم و ویتامین D بر شکستگی در مصرف کنندگان GC و شواهد غیرمستقیم در مورد فایدۀ کلسیم و ویتامین D بر خطر شکستگی در جمعیت عمومی OP.
• بزرگسالان ≥40 سال در معرض خطر اندک شکستگی: دریافت بهینۀ کلسیم و ویتامین D و اصلاح شیوۀ زندگی به جای درمان با بیس فسفونات ها(Bis-phosphonates) ، تریپاراتیــد (Teriparatide) ، دنوزوماب(Denosumab ) یا رالوکسیفن )(Ralox-ifene). توصیۀ مشــروط در مورد کلســیم و ویتامین D به جای بیس فســفونات خوراکــی، تریپاراتید و دنوزوماب به دلیل کیفیت کم شــواهد در مورد مزیت ضد شکستگی اضافی از درمان در این گروه کم خطر، هزینه ها و مضرات احتمالی.
توصیۀ قــوی (Strong recommendation )برای کلسیم و ویتامین D به جای بیس فسفونات تزریقی (IV )و رالوکسیفن به دلیل کیفیت کم شواهد در مورد مزیت ضد شکســتگی اضافی در این گروه کم خطر و مضرات احتمالی.
• بزرگســالان ≥40 ســال در معــرض خطر متوسط شکستگی بزرگ:
به جای کلســیم و ویتامیــن D به تنهایی، با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. به جــای بیــس فســفوناتهای تزریقــی (IV ) تریپاراتیــد، دنوزوماب یا رالوکســیفن با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. بیــس فســفوناتهای خوراکی به علــت ایمنی هزینه و بــه دلیل نبودن مدارکــی دال بر مزایای ضد شکستگی بر سایر داروهای OP ،ترجیح داده میشوند. ســایر روشهــای درمانــی درصورتیکه بیس فسفونات های خوراکی مناسب نباشند، به ترتیب ارجحیت:
- بیس فســفونات تزریقی (خطر زیاد برای تزریق IV نســبت به درمان با بیس فسفونات خوراکی)
- تــری پاراتیــد Teriparatide( هزینه و بار درمان با تزریق روزانه)؛
- دنوزوماب Denosumab( فقدان اطلاعات ایمنی در افرادی که تحــت درمان با عوامل سرکوب کنندۀ سیستم ایمنی قرار دارند)؛
- رالوکسیفن Raloxifene برای زنان یائسه ای کــه هیچیــک از داروهای ذکرشــده در بالا مناسب نیست. کمبود اطلاعات کافی در مورد مزایا (تأثیر بر ریســک شکستگی های مهره و لگن در مصرف کننــدگان GC) و مضرات احتمالی (خطر لخته شدن، مرگ ومیر)
توصیه های مشروط: به دلیل شواهد غیرمستقیم و با کیفیت اندک که مزایــا و مضرات درمانهایجایگزین را در افراد با خطر شکســتگی متوسط مقایسه میکند.
• بزرگسالان ≥40ســال در معرض خطر زیاد شکستگی بزرگ: به جای کلســیم و ویتامیــن D به تنهایی، با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید.
به جــای بیــس فســفوناتهای تزریقــی(IV ) تریپاراتیــد، دنوزوماب یا رالوکســیفن با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. بیــس فســفوناتهای خوراکی به علــت ایمنی هزینه و بــه دلیل نبودن مدارکــی دال بر مزایای ضد شکستگی بر سایر داروهای OP ،ترجیح دادهمیشوند. ســایر روشهــای درمانــی درصورتی کـه بیسفســفوناتهای خوراکی مناسب نباشند، به ترتیب ارجحیت:
- بیس فســفونات تزریقی( خطر زیاد برای تزریق IV نســبت به درمان با بیس فسفونات خوراکی)
- تریپاراتیــد Teriparatide( هزینــه و بار درمان با تزریق روزانه)
- دنوزوماب Denosumab( نبودن اطلاعات ایمنی در افرادی که تحــت درمان با عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی قرار دارند) رالوکسیفن Raloxifene برای زنان یائسه ای کــه هیچیــک از داروهای ذکرشــده در بالا مناسب نیست. کمبود اطلاعات کافی در مورد مزایا ( تأثیر بر ریســک شکستگی های مهره و لگن در مصرف کننــدگان GC )و مضرات احتمالی (خطر لخته شدن، مرگومیر).
توصیۀ قــوی برای بیس فســفاناتهای خوراکی به جای کلســیم و ویتامیــن D به تنهایی به دلیل قدرت شواهد غیرمستقیم در مورد اثربخشی ضد شکستگی و مضرات کم. تمام توصیه های دیگر به دلیل شواهد غیرمستقیم و با کیفیت اندکی کــه مزایا و مضرات درمانهای جایگزین را در افرادی که خطر شکستگی زیادی دارند با یکدیگر مقایسه میکند، مشروط هستند.
• بزرگسالان <40 سال در معرض خطر اندک شکستگی: دریافــت بهینۀ کلســیم و ویتامیــن D و اصلاح شــیوۀ زندگی به جای درمان با بیس فسفوناتها
تریپاراتید یا دنوزوماب. توصیۀ مشــروط در مورد کلســیم و ویتامین D به جای بیس فســفونات خوراکــی، تریپاراتید و دنوزوماب به دلیل کیفیت کم شــواهد در مورد مزیت ضد شکســتگی اضافی درمان، هزینه ها و مضرات احتمالی.
توصیۀ قــوی (Strong recommendation ) برای کلسیم و ویتامین D به جای بیس فسفونات تزریقی (IV )به دلیل کیفیت کم شواهد در مورد مزیت ضد شکستگی اضافی در این گروه کم خطر و مضرات احتمالی.
• بزرگســالان <40 ســال در معــرض خطر متوسط تا زیاد شکستگی: به جای کلســیم و ویتامیــن D به تنهایی، با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید.
به جــای بیــس فســفوناتهای تزریقــی (IV ) تریپاراتید یا دنوزوماب با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید.
بیــس فســفوناتهای خوراکی به علــت ایمنی هزینه و بــه دلیل نبودن مدارکــی دال بر مزایای ضد شکستگی بر سایر داروهای OP ،ترجیح داده میشوند.
ســایر روشهــای درمانــی درصورتیکه بیس فسفوناتهای خوراکی مناسب نباشند، به ترتیب ارجحیت:
- بیس فســفونات تزریقی (خطر زیاد برایتزریق IV نســبت به درمان با بیس فسفوناتخوراکی)
- تریپاراتیــد Teriparatide( هزینــه و باردرمان با تزریق روزانه)
- دنوزومــاب Denosumab( نداشــتن اطلاعات ایمنی در افــرادی که تحت درمان با عوامل سرکوب کنندۀ سیستم ایمنی قرار دارند)
توصیه های مشروط به دلیل شواهد با کیفیت اندک تا بســیار اندک در مورد خطر شکستگی مطلق و شواهد غیرمستقیم و با کیفیت اندک که مضرات
نسبی و مزایای درمانهای جایگزین را در این گروه سنی مقایسه میکنند. توصیه های مربوط به درمان اولیه برای پیشگیری از GIOP در گروه هــای خاص بیمارانی که درمان طولانی مدت GC را شروع میکنند:
• زنان دارای پتانســیل زایمان در معرض خطر شکســتگی متوســط تا زیاد (جدول 1 )که قصد ندارند در دورۀ درمان OP باردار شــوند و از کنترل مؤثر بارداری اســتفاده میکنند یا ازنظر جنسی فعال نیستند. به جای کلسیم و ویتامین D به تنهایی، تریپاراتید بیس فســفوناتهای تزریقی یا دنوزوماب با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. بیس فســفوناتهای خوراکی بــه علت ایمنی هزینه و به دلیل نبــودن مدارکی دال بر مزایای ضد شکســتگی بر ســایر داروهای OP ،ترجیح داده می شوند
ســایر روشهــای درمانــی درصورتیکه بیس فســفوناتهای خوراکی مناســب نباشــند، به ترتیب ارجحیت:
- تریپاراتید Teriparatide( ایمنی، هزینه و بار درمان با تزریق روزانه) روشهــای درمانی زیر را به دلیل نداشــتن اطلاعــات ایمنــی در مورد اســتفاده از این روشها در دوران بارداری، فقط برای بیماران پرخطر در نظر بگیرید:
- بیس فسفونات تزریقی(خطرات احتمالی برای جنین با تزریق IV در دوران بارداری)
- دنوزوماب Denosumab( خطرات احتمالی برای جنین در دوران بارداری) توصیه هــای مشــروط بــه دلیل شــواهد غیرمستقیم و با کیفیت بسیار اندک در مورد مزایا و مضــرات این درمانها بــر جنین در دوران بارداری.
- بزرگســالان ≥30 سال که دوز بسیار زیاد GC دریافت میکنند(دوز اولیه پردنیزولون ≥30 میلیگرم/روز و دوز تجمعی 5 >گرم در یک سال)
به جای کلســیم و ویتامیــن D به تنهایی، با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. به جــای بیس فســفونات هــای تزریقــی (IV ) تریپاراتید یا دنوزوماب با بیس فسفونات خوراکی درمان کنید. بیــس فســفوناتهای خوراکی به علــت ایمنی هزینه و بــه دلیل نبودن مدارکــی دال بر مزایای ضد شکستگی بر سایر داروهای OP ،ترجیح داده میشوند. درصورتیکه بیس فسفوناتهای خوراکی مناسب نباشند، درمانهای جایگزین بر اساس سن(≥ 40 و<40سال) در بالا لیست شده اند. توصیه های مشــروط به دلیل شــواهد با کیفیت اندک در مورد خطر شکستگی مطلق و مضرات در این جمعیت.
• بزرگسالان با پیوند عضو، میزان فیلتراسیون گلومرولی ≥30 میلی لیتر/دقیقه و بدون شواهدی از بیماری متابولیکی استخوان که به درمان باGC ها ادامه میدهند. مطابق دســتورالعمل های مربوط به ســن برای بزرگسالان فاقد پیوند که پیشتر گفته شد رفتار کنید و این توصیه های اضافی را در نظر بگیرید:
توصیــه میشــود درزمینه بیمــاری متابولیک اســتخوان برای کلیه بیماران پیوند کلیه ارزیابی را متخصصــی انجام دهد. توصیــه علیه درمان با دنوزوماب به دلیل نداشتن اطلاعات ایمنی کافی در مــورد عفونت در بزرگســالان تحت درمان با چند عوامل سرکوب کنندۀ سیستم ایمنی.
توصیه های مشــروط به دلیل شواهد کم کیفیت در مورد اثر ضد شکســتگی در گیرندگان پیوند و مزایا و مضرات نسبی درمان های جایگزین در این جمعیت.
• کودکان 4-17 ساله تحت درمان با GC برای ≥3 ماه دریافت بهینۀ کلســیم (1000 میلیگرم/روز) و ویتامینD
(600 واحد/ روز) و اصلاح سبک زندگی به جای انجام ندادن این اقدامات.
توصیه های مشــروط بــه دلیل نبــودن اثر ضد شکستگی کلســیم و ویتامین D در کودکان؛ اما مضرات محدودی دارد.
• کودکان 4 تا 17 ساله با یک شکستگی ناشی از پوکی اســتخوان که درمان با GC با دوز ≤ 0/1 میلی گرم/کیلوگــرم/روز را بــرای ≥3 مــاه ادامه میدهند.
با یک بیس فسفونات خوراکی (یس فسفونات IV اگر مصرف خوراکی کنترااندیکه اســت)به همراه کلســیم و ویتامین D به جای درمان با کلســیم و ویتامین D به تنهایی، درمان کنید. توصیۀ مشروط به دلیل اطلاعات ضد شکستگی با کیفیت بســیار اندک در کودکان، اما شواهد با کیفیت متوسط از مضرات دهان و دندان کم بیس فســفوناتهای خوراکی در کودکان و آسیبهای احتمالی کمتر با بیس فســفوناتهای خوراکی نسبت به IV. توصیه هــای پیگیری درمان برای پیشــگیری از GIOP
• بزرگسالان ≥40 سال که درمان GC را ادامه میدهند و پس از گذشت ≥18 ماه از درمان با یک بیس فسفونات خوراکی دچار شکستگی شدند یا
دچار افت چشمگیر تراکم استخوان (≤٪۱۰/سال) شده اند. با یک کلاس دیگر از داروهای OP( تریپایارتید یا دنوزوماب یا اگر حدس میزنید شکست درمان به
دلیل جذب یا پایبندی اندک به دارو اســت، بیس فسفونات تزریقی را در نظر بگیرید) به همراه کلسیمو ویتامین D( به جای کلسیم و ویتامینD به تنهاییو کلســیم و ویتامینD و ادامه بیس فســفونات خوراکی)درمان کنید. توصیۀ مشروط به دلیل شــواهد با کیفیت بسیا اندک کــه مزایا و مضــرات گزینه هــای درمانی مقایسه شــده را در این شــرایط بالینی مقایسهمیکند.
• بزرگســالان 40 ≥سال که پنج سال از درمان با بیس فسفونات خوراکی را گذرانده اند و درمان با GC را ادامه میدهند و در معرض خطر متوسط تا
زیاد شکستگی قرار دارند. درمان فعــال را ادامه دهید (با بیس فســفونات خوراکی برای بیش از پنج ســال یا تغییر به بیسفســفانات تزریقی )در صــورت نگرانی در مورد پایبندی یا جذب( یا تبدیل به یک کلاس درمانی دیگر OP )به جای کلسیم و ویتامین D به تنهایی.
توصیۀ مشــروط بــه دلیــل داده های بســیار کم کیفیت در مورد مزایا و مضــرات در بیماران تحت درمــان با GC ،امــا داده های بــا کیفیت متوســط در مقالات عمومــی OP در مورد مزایا و مضرات ادامــه درمان با بیس فســفوناتهای خوراکی پس از پنج ســال برای افراد در معرض خطر زیاد شکستگی.
• بزرگســالان ≥ 40 سال که علاوه بر کلسیم و ویتامین D یــک داروی OP نیز دریافت کرده اند و داروی GC را متوقــف میکنند و در معرض خطر اندک شکستگی قرار دارند. داروهای OP را قطع کنید؛ اما کلسیم و ویتامین D را به جای داروهای OP ادامه دهید.
توصیۀ مشــروط با اجماع متخصصین: شواهد در مورد آن برای جمعیت بیشازحد غیرمســتقیم و با کیفیت بسیار اندک است.
• بزرگســالان ≥ 40 سال که علاوه بر کلسیم و ویتامین D یــک داروی OP نیز دریافت کرده اند و داروی GC را متوقــف میکنند و در معرض خطر متوسط تا زیاد شکستگی قرار دارند. به جای قطــع داروی OP ،درمان را با اســتفاده از داروی OP کامل کنید. توصیۀ قوی برای بیماران پرخطر بر اساس اجماع متخصصین این اســت که بیمارانی که در معرض خطر زیاد هستند باید علاوه بر کلسیم و ویتامین D به درمان OP هم ادامه دهند. توصیۀ مشــروط برای بیمــاران در معرض خطر متوسط به دلیل خطر شکستگی کمتر در مقایسه با مضرات احتمالی.
