راه کاره ای تشخیصی و درمانی برای دانش آموزان پیش از دبستان مبتلا به اختلال کم توجهی و بيش فعالی

5-DSM اختلال کم توجهی-بیش فعالـی(ADHD )را اختلال عصبـی تکاملـی ای بـا علائمـی کـه از سـنین پیش دبسـتانی آشـکار میشـوند، طبقه بنـدی میکند. شناسـایی زودهنـگام میتوانـد منجر بـه اسـتفاده از مداخلات رفتاردرمانی مبتنی بـر والد/معلـم شـود که خـط اول درمـان توصیه شـده برای بیمـاران پیش از دبسـتان اسـت. از طرفـی، داده هـای محدودی وجـود دارنـد کـه مـا را از نحـوه اسـتفاده از گزینه هـای دارودرمانـی به عنوان خـط دوم درمـان آگاه کننـد. در ایـن مطالعۀ مـروری، مطالعـات اخیـر در ارتبـاط با کـودکان پیـش از دبسـتان مبتلا به ADHD شناسـایی شـده اند.

جستجویی در PubMed و clinicaltrials.gov انجام شد با هدف شناسایی کارآزمایی هایی مبنی بر بازدهی و بی خطر بودن داروهای ADHD برای کودکان کمتر از شــش سال؛ همچنین متدهای تشخیصی و کرایتریای شناسایی اختلال ADHD در کودکان پیش از دبستان پایش شد. 5-DSM تظاهــرات بالینی متفاوتــی در مورد اختلال ADHD در ســنین پیش از دبستان، در مقایســه با سنین مدرســه توصیف میکند؛ اما کرایتریای تشخیصیای به تفکیک سن مشخص نمیکند. نکته مهم اینکــه تظاهرات ADHD در کودکان سنین مدرسه، میتواند در کودکان پیش از دبستان نشانه های تکامل عصبی نرمال باشد. تابه حال مقیاسهای متعددی برای تشــخیص اختلال کم توجهی-بیش فعالی در ســنین کمتر از شــش ســال اعتبارســنجی و تأیید شده اند. مطالعه درمانی بیشــترین داده ها را تــا به امروز در مورد بازدهی و بیخطــر بودن متیل فنیدات(MPH )بــرای درمــان اختــلال کم توجهی- بیش فعالــی در کــودکان پیش از دبســتان با پیشــرفتهای معنادار در بهبود علائم اختلال در مقایسه با گروه شم، فراهم کرده است؛ اگرچه عــوارض جانبی مرتبط با عدم مصرف پیوســته در کودکان ســنین مدرســۀ مبتلا بــه اختلال کم توجهی-بیش فعالــی، در مطالعــه PATS در مقایسه با مطالعات MPH ،بیشتر بوده است. پساز انتشار مطالعه PATS ،تعداد اندکی مطالعه برای بررسی تأثیر داروها بر ADHD در کودکان پیش از سنین مدرســه طراحی شده است. مطالعهای حکایــت از نتایج پیشــرفت معنــادار در عالئم ADHD به وسیله متیل فنیدات (سریع رهش) در مقایسه با گروه شم داشت. دو مطالعه بیانگر عدموجود تفاوت معنادار بین MPH و رســپیریدون یا MPH به همراه رســپیریدون در التیام علائمADHD بودنــد. یک مطالعه نشــاندهندۀ مؤثر بودن اتوموکســتین در مقابل شــم برای علائم  اختلال کم توجهی-بیش فعالی در کودکان پیش از دبستان بود.

مقدمه

اختــلال کم توجهی-بیش فعالــی (ADHD )در DSM-5 به عنــوان اختلال عصبــی تکاملی ای با علائمی که در ســنین پیش دبســتانی آشکار میشــود، طبقه بندی شده اســت. این بیماری  در کودکان در ســن مدرســه تشخیص عموما داده میشود؛ بااین حال بیشتر والدین کودکانی که برای ارزیابی عالئم ADHD ارجاع میشــوند، شروع علائم را از چهارســالگی یا زودتر گزارش میکنند؛ همچنین رشــد غیرعادی قشــر مغز در کودکان مبتلا به ADHD در اوایل ســالهای پیش دبستانی مشاهده شده است. علائم ADHD
ممکن اســت در طول دورۀ زندگی متفاوت باشد و زمینۀ علائم در کودکان خردســال در مقایسه با کودکان یا نوجوانان مدرســهای متفاوت است. شــناخت زودهنــگام ADHD در انجــام دادن مداخلاتی که میتوانــد از بروز نتایج اجتماعی و عملکردی ضعیف درنتیجــۀ ADHD جلوگیری کند، مهم است. مرور متون نشان میدهد آموزش رفتاری والدین بیشترین اثربخشی را در معالجه بیماران پیشدبستانی با ADHD داشته است. در تجزیه و تحلیلی بر داده های کودکان 2 تا 5 ساله در ســال 2009 ،8/57درصد بیماران داروهای
روانگردان دریافــت کردند. بااینحال، داده های کمی برای دانستن استفاده از گزینه های خط دوم دارودرمانی در این جمعیت وجود دارد. بهترین مــدرک برای اثربخشــی دارودرمانی برکودکان کم سن و سال،  از مطالعۀ درمان ADHDمرسوم به PATS به دست آمده است. این مطالعه، کارآزمایی چند فازی کنترل شده ای با گروه شم، بر اثر مصرف متیل فنیدات سریع رهش (IR )بود که بر روی 303 کودک 3 تا 5/5 ســالۀ مبتلا به ADHD انجام شد.
داروهایی که FDA برای درمان ADHD کودکان 3 تا 5 ساله تأیید میکند، شامل فرمولاسیونی از قرص آمفتامین، محلول خوراکی و قرص دکسترو آمفتامین و نمکهای ترکیبی آمفتامین هستند. آددرال اولین داروی ADHD در کودکان سه ساله بود؛ اما تا به امروز فقط یــک مطالعه تأثیر آن را تأیید میکنــد. به همین دلیل، AAP اســتفاده از داروهــای تأییدشــدۀ FDA را به عنوان درمان خط اول درمــان برای کودکان پیش دبســتانی توصیه نمیکنــد. ازآنجاییک ه داروهای ADHD تأییدشدۀ FDA برای کودکان کمتر از شش سال معدودند، نســخه های تأییدنشده اغلب استفاده میشوند. در میــان روانپزشــکان کــودک و نوجــوان ایالات متحده، 71درصد اغلب دارودرمانی را برای بیماران پیش دبستانی وقتی رفتاردرمانی ناموفق باشــد، توصیه میکنند. از پاســخ دهندگانی که دارو تجویز میکنند، ۶۴درصد MPH ،۲۱درصد آمفتامین و ۱۶درصــد غیرمحرکها را به عنوان داروی خط اول تجویز میکنند. با توجه به این الگوی عمل، اســتفاده از داروهای روانگردان در بیماران پیش دبســتانی مبتلا به ADHD تحــت نظارت دقیــق FDA قرار گرفته اســت. کــودکان و نوجوانان 6 تا 18 ســال نیز در بخش زیــادی از مطالعات بالینــی در مورد اثربخشــی، ایمنی و تحمــل داروهای ADHD بررســی شــدها ند. بااینحال به دلیل تغییرات جســمی، عاطفی و رفتاری در این ســنین، این مطالعات تعمیم پذیر به کودکان کم سن تر نیست؛ درنتیجه این مطالعه تحقیقات تأثیر دارودرمانی بر کــودکان پیش دبســتانی، با هــدف تبیین شناخته ها و ناشناخته ها را بررسی میکند.

نتایج

تشخیص ADHD در کودکان پیش دبستانی 5-DSMتظاهــرات مختلفــی از ADHD در کودکان پیش دبستانی در مقایسه با کودکان در سن مدرسه توصیف میکند. بااینحال معیارهای تشخیصی ADHD را در گروههای سنی مختلف تفکیک نمیکند. مطالعات زیادی میزان پایایی علائم را از ســنین مدرسه تا بزرگســالی بررسی کرده اند که منتج به طیف گســتردهای از تخمین ها شــده است. بیشتر مطالعات نشان میدهد در مورد بسیاری از کودکان سن مدرسه با تشخیص ADHD ،علائم تا بزرگسالی ادامه خواهد یافت. فاکتورهــای رایــج پیشبینی کننــدۀ پایداری  ADHD از سنین مدرســه به بزرگسالی، شامل شــدت ADHD ،اختالالت همــراه و همچنین ســلامت روانی والدین بوده انــد. علائم ADHD ممکن است از پیش دبستانی شــروع شوند؛ اما تعداد کمی از مطالعات از دورۀ ابتدایی بررســی را شروع کردهاند. محققان PATS نتیجه گرفته اند تشخیص ADHD از دوران پیشدبستانی تا سن مدرسه نسبتا پایدار است. در برخــی مطالعات بیش فعالی با افزایش ســن اندکی کم اســت و کم توجهی افزایش پیدا کرده است، اگرچه پیچیدگی در ارزیابی بی توجهی در کودکان خردسال ممکن است عامل برخی از این تغییرات نتایج باشد. مطالعه ای در مــورد کاربرد علائــم ADHD در DSM برای تشخیص در کودکان پیش دبستانی انجام شــد. این مطالعه اشاره میکند بسیاری از علائم ارزیابی شــده برای تشخیص، ممکن است ازنظر رشدی نامشخص، نامتناسب یا غیرممکن باشند. ِ در میان بیماران مطالعۀ PATS ،اکثر علائم موجود در IV-DSM وجــود دارد. بااین حال، با توجه به تفاوتهای گزارششــده در علائــم ADHD در پیش دبستانی در مقایسه با کودکان مدرسه ای، در ارزیابی باید روند رشد را در نظر گرفت. استفاده از مقیاسهای ارزیابــی رفتاری که به طور خاص برای این کار طراحی شــده است، ممکن است بهپزشکان اجازه دهد بیماران پیش دبستانی را بهترشناسایی کنند.

دارو درمانی در بیماران پیش دبستانی مبتلا  به ADHD

مداخــات رفتاری در مورد بیمــاران ADHD یا سرپرستان آنها، شامل آموزش والدین، مدیریت کلاس و مداخالت همسالان است. گایدلاینهای AAP رفتاردرمانــی والدمحور یــا معلم محور را توصیه میکنند. گسترده ترین داده های کارایی و ایمنــی در دارودرمانــی در مــورد ADHD در کودکان پیش دبستانی تا به امروز یافته های PATS است. مجموعه ای از مقالات نیز اثربخشی درمان بــا IR MPH را در مورد بیماران پیش دبســتانی گــزارش میکننــد. IR MPH به طورکلــی در کودکان مقطع پیش دبســتانی به خوبی تحمل
میشود؛ اما برخی از تفاوتها در ایمنی و تحمل IR MPH در کودکان پیش دبســتانی در مقابل سن مدرسه گزارش شده است. محققــان PATS نتیجــه گرفتنــد در کودکان پیشدبســتانی، IR MPH باید با دوز پیشنهادی2/5یلیگرم شــروع شــود که نیمــی از دوز
شــروع توصیهشــده برای کودکان شش سال و  بیشتر است.کارآزماییای نمره مقیاس درمان با ریسپریدون را با MPH مقایسه کرد که در مورد هــر دو دارو، بهطور درخور توجهی کاهش عالئم ADHD مشاهده شد؛ در مقایسه، درمان ترکیبی بــا IR MPH به عــلاوۀ ریســپریدون نیز علائم ADHD کاهش مشــابهی داشــتند؛ اما در مورد کســانی که درمان ترکیبی دریافت کرده بودند، دوز IR MPH و میزان برخــی از عوارض جانبی متداول MPP ،مانند بیخوابــی، به طور درخور توجهی اندک بود. مطالعات دیگری اتوموکسســتین (مهارکنندۀ انتخابی باز جذب نوراپی نفرین)یا گوانفاســین (آگونیســت آلفا 2 )را ارزیابی کردند. مطالعه ای اثربخشی اتموکســین در مقابل دارونما را برای کاهش علائم ADHD در کودکان پیش دبستانی نشــان داد. اثربخشــی گوانفاســین در درمان بیش فعالی و علائم ADHD نیز در یک کارآزمایی ثبت شد. هیــچ مطالعــهای در مــورد فرمولاســیون طولانی مدت MPH یا هر محرک دیگری، وجود ندارد. بااینحال بر اساس لیست gov.clinicaltrials  ،تعــدادی از کارآزمایی های بالینی در مورد تأثیر داروهای ADHD بر کودکان پیشدبستانی برنامه ریزی شده است که یا در حال انجام شدن هســتند یا اخیرا  به اتمام رســیده اند. داروهای ارزیابی شــده در این آزمایشها، شــامل MPH ، آمفتامین، lisdexamfetamine ،اتوموکستین و کلونیدین است.

بحث

تفاوت در رفتارهای متناسب ســن و رفتارهای اجتماعــی و عملکــردی بــرای فعالیت  هــای  پیش دبســتانی در مقابل سن مدرسه، تشخیص ADHD را در کودکان کم ســن و ســال پیچیده میکند. برخی از رفتارهایــی که علائم ADHD در سن مدرسه اســت، ممکن است در کودکان کوچکتر ازلحاظ رشــدی متناســب باشــند. باوجود ایــن، تشــخیص ADHD در کــودکان پیشدبستانی نسبت به سالهای مدرسه نسبتا پایدار اســت. چندیــن مقیاس علائــم در مورد کودکان کمتر از شش ســال اعتبارسنجی شده اســت. میتوان از آنها برای شناسایی ADHD در این جمعیت استفاده کرد. دستورالعمل های بالینی AAP همچنین بــر اهمیت غربالگری در مورد عوارض، در هنگام ارزیابی هر بیمار ADHD تأکید میکنند. این اختلالات از 50درصد تا بیش از 80درصــد در بیماران ADHD ،همراه با ODD و CD ،اختــاالت اضطرابــی و اختالالت خلقی هســتند. این اختالالت همراه به نظر میرســد برای کودکان پیش دبستانی با کودکان مدرسه ای مبتلا به ADHD مشابه باشد. غربالگری اختلالات همراه بسیار مهم اســت؛ زیرا ممکن است برنامه درمانی برای ADHD را تغییر دهد. دستورالعمل های درمانی فعلی در مورد ADHD ، رفتاردرمانــی را به عنوان درمــان خط اول برایکودکان پیش دبستانی توصیه میکند؛ همچنیندارودرمانــی را برای بیماران پیش دبســتانی با ADHD متوســط تا شــدید وقتی رفتاردرمانی نتیجه نمی دهــد، توصیه میشــود. گزینه های جایگزین برای درمان ADHD شــامل استفاده از مکمل های غذایی و فیزیوتراپی، مانند ماســاژ، است که سیستماتیک ارزیابی نشدهاند. داروهــای متــداول به منظور درمــانADHD ،ازجمله MPH ،بــرای کودکان کمتر از شــش ســال اندیکاســیون ندارند. درواقع فقط ســهداروی آمفتامیــن، نمک آمفتامیــن ترکیبی ودکستروآفتامین در کودکان سه  ساله اندیکاسیوندارند. AAP در مورد کودکان پیش دبستانی که اختلال متوسط تا شدید دارند، MPH را به عنوان گزینۀ دارویی خط اول توصیــه میکند. PATS تا به امروز جامعترین داده ِ هــای دارویی درمان ADHD کودکان پیش دبستانی را ارائه داده است و نشان میدهد داروهای محرک باید در سنین 3 تا 5/5 سال با احتیاط مصرف شوند. اتوموکستین همچنین به طور معنــاداری عاـائـم بیماری را کاهش میدهد. اندازه اثر متوســط و تحمل بالقــوه کاهش یافتۀ داروهای ADHD بر بیماران پیشدبستانی، برای طراحی مطالعات آینده چالش برانگیز است. تعداد کم درمانهــای ADHD که FDA در مورد کودکان کمتر از شــش سال تأیید کرده است، بر لزوم ایجاد گزینه های دارودرمانی بیشــتر تأکید میکند. شواهد موجود نشان میدهد در کودکان پیش دبستانی که رفتاردرمانی برای آنها بهبود کافی در علائم ADHD و توانایی عملکردی فراهم نمیکند، ممکن اســت درمان با دارویی محرک یا غیرمحرک سودمند باشــد. الگوریتم PPWG فرمولاسیون آمفتامین را به ِ عنوان درمان بعدی توصیه میکند. گزینه هــای دارویی بعدی برای بیماران پیش دبســتانی ممکن اســت در آیندۀ نزدیک در دسترس باشد. این مطالعــه با مــروری بر مطالعــات ADHD در ســنین پیش دبســتانی، نشــان میدهد اثر دارودرمانی در کودکان پیش دبستانی در مقایسه با کودکان بزرگتر در مطالعات انجام شده متوسط بوده اســت؛ اما ایــن موضوع میتواند ناشــی ازمتدهای ناکارآمد در ارزیابی این گروه سنی باشد.به ســبب کارآزمایی های در حال انجام، پزشکانباید منتظر باشــند که آرماتاریــوم درمانی برای بیماران مبتلا به ADHD در ســن پیشدبستانی تغییر کند.

نتیجه گیری

علائم و زیرگروه های ADHD ممکن اســت در کودکان پیش دبستانی (3 تا 5 سال) در مقایسه با کودکان شش ساله و بزرگتر، متفاوت باشد؛ اما ADHD بیماری عصبی تکاملی ای است که قبل از رسیدن به سن مدرســه در کودکان شناخته میشــود. به نظر میرســد تشــخیص ADHD به طورکلی از ســن پیشدبستانی تا سن مدرسه پایدار است. مطالعات کمی در مورد تأثیر داروها برای درمان ADHD در کودکان پیشدبســتانی انجام شده اســت که بیانگر نیازی برآورده نشده اســت؛ درنتیجه باید تحقیقات بیشتری در این زمینه انجام شود.

اهمیت بالینی

علا ئــم و زیرگروه های ADHD ممکن اســت در کودکان پیش دبستانی (3 تا 5 سال) در مقایسه با کودکان شش ســاله یا بزرگتر متفاوت باشد؛ بااین حال به نظر میرســد تشــخیص ADHD عموما  در سنین پیش دبســتانی تا سن مدرسه پایدار اســت. PATS همچنان بزرگترین داده بر کارایی و ایمنی MPH برای ADHD در کودکانپیش دبستانی اســت. تا به امروز مطالعات اندکی به منظور ارزیابی دارودرمانی ADHD در کودکان پیش دبســتانی انجام شده اســت. متخصصان بالینی بایــد آگاه باشــند در حــال حاضر یک نیاز برآوردهنشــده در مورد اطلاعــات ایمنی و تحمل پذیــری داروهــای ADHD در کودکان پیش دبســتانی وجود دارد؛ اما ممکن اســت در آینده نزدیک تغییر کند