دیابت شیرین یک بیماری سیستمیک مزمن بوده که در بیشتر اعضای بدن باعث عوارض میشود و به یک مشکل بهداشت جهانی تبدیل شدهاست. با اینحال، شیوع دیابت در سراسر جهان در حال افزایش است. به دلیل شیوع روزافزون و هزینه بالای درمان، دیابت بار اقتصادی عمدهای را در چندین کشور تحمیل میکند. به خوبی شناخته شدهاست که بیماران مبتلا به دیابت خطر سکته مغزی، حملات قلبی، نارسایی کلیه، قطع اندام تحتانی غیر ترومایی و کوری بیشتری دارند. استفاده از عوامل شیمیایی برای کنترل قند خون میتواند در برخی بیماران فواید کمی داشته و میتواند اثرات نامطلوبی ایجاد کند؛ بنابراین این مطالعه سایر روشهای درمانی احتمالی را بررسی کردهاست.
دیابت نوع 2 (T2DM) از تعامل بین عوامل ژنتیکی و محیطی حاصل میشود. الگوی زندگی سالم شامل رژیم غذایی سالم میتواند منجر به کاهش خطر ابتلا به T2DM شود متابولیسم ریز مغذیها تحت تأثیر دیابت شیرین قرار میگیرند. مطالعات نشان دادهاست که بین سطح سرمی یا مصرف ویتامین A، ویتامین E، ویتامین C ، 25هیدروکسی ویتامین D، کلسیم، منیزیم، روی، پتاسیم و بتاکاروتن و T2DM رابطه معکوس وجود دارد. رابطه معکوس بین دریافت این مواد مغذیها و T2DM احتمالاً به دلیل افزایش جذب گلوکز واسطه به انسولین یا تأثیر آن بر عملکرد سلولهای بتا است.
کروم یک ماده مغذی ضروری بوده و نقش مهمی در متابولیسم کربوهیدرات و لیپید دارد. مکمل کروم به دلیل نقش آن در متابولیسم انسولین، به عنوان یک درمان کمکی دیابت شناخته شدهاست. کروم مسیرهای سیگنالی داخل سلولی شامل انتقالدهنده گلوکز 4 (GLUT4) را فعال میکند و بنابراین انتقال گلوکز و اسید آمینه را افزایش میدهد. علاوهبر این کروم آنزیم کبدی 3-هیدروکسی-3-متیلگلوتاریل-کوآ ردوکتاز را مهار نموده و با متابولیسم کلسترول تداخل میکند. همچنین با مکانیسمهای ذکر شده کروم ممکن است حساسیت به انسولین را افزایش دهد. طبق مطالعات بالینی منتشر شده، مکمل کروم اثرات مفیدی بر شاخصهای کنترل قند خون دارد؛ در حالیکه سایر مطالعات هیچ تغییر قابلتوجهی در متغیرهای گلوکز خون گزارش نکردهاند. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز از هفت آزمایش بالینی نشان داد که قند خون ناشتا پس از مصرف کروم به طور قابلتوجهی کاهش مییابد؛ با اینحال HbA1c تحتتأثیر قرار نگرفت. بررسی دیگری در سال 2014 توسط Suksomboon و همکاران انجام شد و نشان داد که مکمل کروم کنترل قند خون را در بیماران دیابتی بهبود میبخشد.
قبلا تعداد کمی متاآنالیز منتشر شدهاست، اما تعدادی آزمایش بالینی درمورد استفاده از کروم انجام شده است؛ بنابراین ما این بررسی سیستماتیک و متاآنالیز RCTهای منتشرشده را برای بررسی اثر مکمل کروم بر کنترل قند خون در بیماران دیابتی انجام دادیم.
اثر مکمل کروم بر سطح انسولین
در مجموع 14 آزمایش بالینی با 18 حجم اثر (effective size)، تأثیر مصرف کروم بر سطح انسولین را گزارش کردند. نتایج تجمعی از مدل اثرات تصادفی، تأثیر قابل توجهی از مصرف کروم را در سطح انسولین نشان داد؛ به طوریکه این مداخله منجر به کاهش قابل توجهی در سطح انسولین در مقایسه با دارونما گردید. ناهمگنی بین مطالعات قابل توجه بود. در تجزیهوتحلیل زیر گروهی دریافتیم که زمانیکه مداخله 12 هفته طول کشید سطح انسولین به طور قابلتوجهی کاهش یافت. تجزیهوتحلیل زیر گروهی علاوهبر این نشان داد که تغییرات در سطح انسولین وابسته به دوز نبوده و تغییرات در هر دو زیر گروه در دوزهای ≤200 و دوزهای >200 میکروگرم قابل توجه بودند.
اثر مکمل کروم بر HbA1C
تأثیر مکمل کروم بر HbA1C در 18 آزمایش با 22 بازوی درمانی ارزیابی شد. برآوردهای تجمعی نشان میدهد که در افرادی که مکملهای کروم مصرف میکنند، HbA1C در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف نمودند به طور قابل توجهی کاهش یافت. ناهمگنی بین مطالعات قابل توجه بود. تجزیهوتحلیل زیرگروهی نشان داد که دوز کروم و مدت زمان مداخله، این ناهمگنی را توضیح میدهد. در این آنالیز ما دریافتیم که اثر تجویز کروم بر HbA1C در آزمایش 12 هفتهای قابل توجه بود؛ در حالیکه تغییر HbA1C وابسته به دوز نبوده و در هر دو زیرگروه در دوزهای ≤200 و دوزهای >200 میکروگرم قابل توجه بود.
اثر مکمل کروم بر HOMA-IR
برآوردهای تجمعی از 7 مطالعه با 9 9 حجم اثر درمورد HOMA-IR نشان داد که در افرادی که کروم مصرف میکنند، HOMA-IR بهطور قابلتوجهی در مقایسه با گروه دارونما کاهش مییابد. مداخله طولانیتر توسط کروم منجر به کاهش بیشتر HOMA-IR میشود. تجزیهوتحلیل زیرگروهی در مورد دوز کروم نشان داد که هر دو زیرگروه (دوزهای ≤200 و دوزهای >200 میکروگرم) دارای تغییرات قابل توجه HOMA-IR بودند.
بحث
در این بررسی سیستماتیک و متاآنالیز تمام آزمایشات بالینی منتشر شده بین سالهای 1968 و 2019، متوجه شدیم که در یک دوره 4 تا 25 هفتهای مداخله و در دوزهای 50 تا 1000 میکروگرم در روز مکمل کروم، میزان FPG و انسولین به طور قابلتوجهی و کاهش مییابد. همچنین سطح HbA1C و HOMA-IR نیز کاهش مییابد. در تجزیهوتحلیل زیرگروهی، ما مداخله طولانی مدت (≥ 12 هفته) را بررسی کردیم که به کاهش بیشتر FPG، انسولین، HbA1C و HOMA-IR منجر گردید. علاوهبر این، تمام تغییرات شاخص قند خون ذکر شده وابسته به دوز نبوده و کاهش معنیداری در هر دو گروه در دوزهای دوزهای ≤200 و >200 میکروگرم مشاهده شد.
مروری بر 15 مطالعه بالینی در سال 2006 در مورد مکمل کروم در دیابت، کاهش قابل توجهی را در شاخصهای هایپرگلایسمی و هیپرانسولینمی نشان داد؛ با اینحال، این بررسی شامل تنها 11 RCT بود که مدت زمان مطالعه دو مورد از آنها کمتر از 4 هفته بود. علاوهبر این، گنجاندن مطالعاتی که HbA1C را در مدت زمان کمتر از 3 ماه اندازه گیری کردند، بحثبرانگیزترین موضوع در بررسی ذکر شده است. یک بررسی کمی دیگر که در سال 2007 شامل 1198 شرکت کننده بود، از نظر آماری بهبود قابل توجهی در کنترل قند خون در بیماران دیابتی پس از مصرف مکمل کروم را به نمایش گذاشت. باید به ناهمگنی وسیع در این مطالعات و کیفیت ضعیف بررسی و قدرت نتیجه گیری محدود توجه داشت. یک بررسی سیستماتیک دیگر از 7 RCT در سال 2013 نشان داد که مکمل کروم باعث کاهش FBS میشود، اما برخلاف نتایج ما، بر سطح HbA1C تأثیر نمیگذارد. لازم به ذکر است آزمایشاتی که در این بررسی وجود داشتند، دارای حجم نمونه کمی بودند که این موضوع منجر به قدرت آماری ناکافی برای تعیین تأثیر قابلتوجه در شرکتکنندگان میشود و ظرفیت تصادفیسازی برای کاهش تأثیر احتمالی عوامل مخدوشکننده را کاهش میدهد. متاآنالیزی از بیشتر 22 RCT در سال 2014 منتشر شد که نشان میدهد مکمل کروم اثرات مفیدی بر کنترل قند خون در بیماران دیابتی دارد. قابل توجه است که بیشتر مطالعات موجود در این بررسی دارای حجم نمونه کوچکی بوده که منجر به برآورد نامطمئن اثرات درمانی میشود. علاوهبر این، برخی مطالعات به دلیل وجود مکمل ترکیبی شامل کروم، ویتامین E و ویتامین C میتوانند شامل نتایج مثبت کاذب باشند. Yin و Phung در سال 2015 یک بررسی سیستماتیک از 14 کارآزمایی انجام دادند که تأثیرات مکمل کروم بر میزان HbA1C و FPG را در بیماران دیابتی ارزیابی کرد. نتایج این بررسی در راستای نتایج ما نشان داد مکمل کروم میتواند فواید قابل توجهی در کاهش FPG داشتهباشد، اما برخلاف نتایج ما، هیچ تأثیری بر HbA1C نداشت. لازم به ذکر است که در مقایسه با متاآنالیز ما، این مطالعه حجم نمونه کمی داشت و شامل RCT های خوبی از نظر طراحی نبود. همانطور که در برخی از آزمایشات بالینی منتشر شد، مکمل کروم باعث بهبود شاخصهای کنترل قند خون مانند FPG، انسولین، HbA1C و HOMA-IR میگردد در حالیکه سایر مطالعات نشان میدهند مشخصههای ذکر شده بهطور قابلتوجهی تحت تاثیر مصرف مکمل قرار نمیگیرند.
کروم باعث بهبود فعالیت کیناز گیرندهβ انسولین برای افزایش فعالیت موثر پیامدهی PI3-kinase و پروتئین کیناز B (Akt) و بهبود جایگیری انتقالدهنده 4 گلوکز (Glut4) به سطح سلول میگردد. کروم همچنین باعث تنظیم کاهشی پروتئین تیروزین فسفاتاز 1B (PTP-1B)، تنظیم منفی پیامرسانی انسولین و کاهش استرس شبکه آندوپلاسمی (ER) درون سلول گشته و گیرنده انسولین (IRS) را از فسفوریلاسیون سرین بهواسطهی Jun NH(2)-terminal kinase (JNK) محافظت مینماید. تنظیم افزایشی و گذرای پروتئین کیناز فعال شده با AMP (AMPK) توسط کروم به افزایش جذب گلوکز کمک میکند. کروم جریان کلسترول را از غشا تنظیم نموده و منجر به جایگیری Glut4 و جذب گلوکز میگردد. در مجموع، بر اساس مکانیسم عملکرد کروم که در بالا ذکر شد، این مکمل میتواند کنترل قند خون را بهبود بخشد.
مطالعه فعلی ما نقاط قوت مهمی دارد. اول، تمام مطالعاتی که در بررسی ما شامل شدند با کیفیت بالایی بوده، به خوبی طراحی شده و تصادفی و دوسر کور بودند؛ دوم، بسیاری از مطالعات به تجزیهوتحلیل زیرگروهی کامل وارد شدند که این موضوع منجر به تشخیص منبع ناهمگنی احتمالی گشت؛ سوم، با استفاده از آزمون Begg، هیچ خطایی در انتشار هیچکدام از شاخص های کنترل قند خون مشاهده نکردیم. با اینحال، برخی از محدودیتها باید ذکر شود. از مکمل کروم در دوزها و انواع متفاوتی استفاده شد. طول متغیر و گستردهی مداخله، یکی از عوامل خطا در متاآنالیز ما بود. علاوهبر این، شرکتکنندگان درگیر در مطالعه داری وضعیت فیزیولوژیکی و گروه سنی مختلفی بودند.
نتیجه گیری
مرور سیستماتیک و متاآنالیز تمام RCT های منتشر شده و موجود تا سال 2020 نشان داد مصرف مکمل کروم باعث کاهش قابلتوجه تمام شاخصهای کنترل قند خون مانند FPG، انسولین، HbA1C و HOMA-IR میگردد. علاوهبر این، مداخله طولانیمدت (≥ 12هفته) به کاهش بیشتر در همه شاخصهای ذکر شده کمک نمود.
