فلوچارت تشخيص و درمان بيماری covid-19 در سطوح ارائه خدمات سرپايی و بستری

بـا تمرکز بر “دسـتورالعمل کشـوری کرونا ویروس جدیـد” این راهنمـا به عنوانضمیمـه فلوچارت نحوه برخورد با بیماران در سـطوح سـرپایی و بسـتری اسـتکـه در تاریـخ دوازدهم اسـفند ماه سـال 1398 بـه تصویب نهایـی کمیته علمی
کرونـا ویروس رسـیده اسـت. ممکن اسـت ایـن پروتکل بـا نظر کمیتـه علمی وبراسـاس شـواهد علمی و ارزیابی هـای میدانی )من جمله تعداد بیماران بسـتری و میـزان تجویـز مصـرف دارو( در فواصل زمانی موردنیاز به روزرسـانی شـود.

مورد مشکوک

•   بیمار با شرح حال سرفه خشک یا لرز یا گلودرد همراه با تنگی نفس با یا بدون تب
•   بیمار با علائم تنفسی فوقانی/تحتانی با تظاهرات رادیولوژیک بصورت انفیلتراســیون مولتی لوبولر یک یا دو طرفه در scan CTیا گرافی قفسه صدری

مورد محتمل

• هر مورد مشــکوک که در عــرض 14 روز قبل سابقه تماس نزدیک با مورد قطعی 19-COVID را داشته باشد.
•    هر مورد مشــکوک که در عــرض 14 روز قبل ســابقه حضور در مناطق با اپیدمی 19 COVID را داشته باشد.
•    فرد مبتلا به پنومونی کــه علیرغم درمان های مناسب ، پاسخ بالینی نامناسب داشته و به شکل غیر معمول و ســرعت غیرقابل انتظاری وضعیت بالینی بیمار حادتر و وخیم تر شود.

مورد قطعی

جداســازی ویروس 19-COVID از فرد با علائم تنفسی

گروه های در معرض خطر ابتلا به بیماری 19 COVIDعارضه دار دو گروه زیر بعنوان افــرادی که در معرض ابتلا به بیماری 19 COVID عارضه دار قرار دارند، در نظر گرفته شده است،

در این راهنما گروه الف به عنوان پر خطر و گروه ب بعنوان در معرض خطر تلقی می شوند:

1-   گروه الف- بیماران با نقص ایمنی:

•   تحت درمان با کورتیکواستروئید (بیش ازd/5mg.12 پردنیزولون بیش از دو هفته)
•   شیمی درمانی
•   بدخیمی ها
•   پیوند اعضاء
•   مبتلایان به HIV

2 – گروه ب- بیماران با بیماری زمینه ای:

•   بیماری قلبی – عروقی
•   فشارخون
•   دیابت
•   بیماری های تنفسی زمینه ای
•    40 < BMI

بدیهی است که اســتفاده از ماسک جراحی برای تمام افرادی که دچار علائم تنفسی شده اند، برای کاهش میزان انتقال به سایرین توصیه می شود. توضیح: ماسک N95 برای مراقبین بیمار در مراکز درمانی و عمدتا در حیــن انجام اقدامات منجر به
تولید آئروسول توصیه می شود.

”  این خدمات با توجه به ملاحظات اجرایی تنظیم شده است و درصورت نیاز به روزرسانی خواهد شد:

خدمات تشخیص – درمان سرپایی

کلیه پزشــکان اعم از بخش دولتی ، خصوصی و خیریه ها باید به این فلوچارت دسترسی داشته و می توانند به عنوان قدم اول در غربالگری بیماران کمک کنند . در مراجعه فــرد به هر مرکز درمانی سرپایی باید مطابق فلوچارت مصوب کمیته علمی
، به شرح زیر عمل نمود:

کلیه افرادی که با عالیم گلو درد، سرفه خشک، با  ا بدون تب به مراکز جامع ســامت، کلنیک ویژه های منتخب ، پزشکان بخش خصوصی مراجعه می کنند باید از نظر علائم تنفسی مورد ارزیابی قرارگیرند. بیماری ممکن است در مراحل اولیه عفونت بدون تب باشد و فقط با سایر علائم تنفسی تظاهر کند. تب بسیار بالا عموما علامت شایعی نیست:

الف ) درصورت وجود تنگی تنفس و یا سطح اشباع اکسیژن کمتر از 93 %یا 30<RR بایــد فرد به یکی از مراکــز تخصصی منتخب ( اســامی و آدرس این مراکز در هر اســتان توسط دانشگاه علوم پزشکی اعالم می شود) ارجاع شوند. توجه کنید تنگی نفس و هیپوکســمی می تواند بیانگر احتمال پنومونی شدید (SARI )باشد. اگر تنگی نفــس و هیپوکســمی (%93 < SpO2 ) مشاهده شــود، نیاز به تجویز اکسیژن و اقدامات ایزولاسیون متناسب دارد و فرد باید سریعا به مراکز بیمارســتانی منتخب ارجاع شود وپس از ارزیابیبیشتردر مراکز بیمارســتانی ، درخصوص نیاز به بستری وی تصمیم گیری شود.

ب) اگر فــرد تنگی نفس نداشــته باشــد ، درصورتی که تب داشــته (8c.37 < T )و جز گروه پرخطر الف باشــد لازم است CT scan  ریــوی (HRCT )بــرای وی انجام شــود و برای بیماران گروه پرخطر گروه ب با تب (8c.37 < T ) تصویر بــرداری ریه انجام شــود. یافته ها در CT scan شــامل پیشرفت ســریع از انفیلتراسیون Patchy منتشر دوطرفه بهground glass می باشــد. در صورت عدم دسترســی به CT scan میتوان از CXR( گرافی قفســه صدری( استفاده نمود. انفیلتراسیون یک یا دوطرفه ریه ها ممکن است در گرافی دیده شــود. با داشتن هر کدام از علائم رادیولوژیک یاد شــده فــرد باید به مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع شود .

“با توجه به اینکه در افراد با نقص ایمنی تب می تواند علامت شایعی نباشد ، در صورت عدم مشاهده تب ، بر اساس وضعیت عمومی بیمار پزشک می تواند تصویر برداری را مطابق فلوچارت ” بیماران تب دار” انجام دهد. در این بین بیماران پیوند ، مبتال به سرطان ، نقص ایمنی پیشرفته به توجه بشتری نیاز دارند و اگر امکان سی تی اسکن سرپایی وجود ندارد برای ارزیابی بیشتر باید به بیمارستان متنخب ارجاع شوند.

برای بیمــاران پرخطر تب دار با گرافی قفســه صــدری (CT scan/ نرمال، )یا در شــرایطی که دسترســی به تصویر برداری ریوی وجود ندارد( ، مراقبت و جداســازی در منزل به همراه تجویز رژیــم دو دارویی توصیه می شــود. بر حســب تشخیص بالینی ممکن اســت آنتی بیوتیک نیز برای فرد تجویز شــود. درهر استان تحویل دارو به بیمار از طریق مراکز منتخب اعلام شده توسط دانشگاه علوم پزشــکی صورت می گیرد. اصول جدا ســازی در منزل، نحوه مصــرف دارو، علائم هشــداردهنده مهم به بیمار/همراه باید توضیح
داده شود. به این منظور الزم اســت مراکــز منتخب تجویز دارو، کــد ملی، نام و نام خانوادگــی فرد بیمار را به مرکز بهداشت شهرستان اعلام نماید تا بهورز و مراقب ســلامت مربوطه در سامانه سیب ثبت نموده و به شکل روزانه پیگیری نمایند.

“رژیم دو داروئی :

رژیم درمانی دو دارویی در بیماران سرپایی: اسلتامیویر + هیدروکسی کلروکین/کلروکین

1.    اُســلتامیویر 75 میلی گرم دوبار در روز برای  5 روز
2.    هیدروکسی کلروکین ســولفات 200 میلی گرم یا کلروکین فسفات 250 میلی گرم )معادل 150 میلی گرم مقدار پایــه( دو بار در روز بمدت 5 روز

“اسلتامیویر کپسول 75 میلی گرمی، هیدروکسی کلروکین سولفات قرص 200 میلی گرمی و کلروکین فسفات قرص 250 میلی گرم (معادل 150 میلی گرم پایه) موجود است.

از آنجا که افرادی که تحت درمان سرپایی قرار می گیرند جز گروه هایی هستند که ممکن است دچار عوارض شدید شــوند ، لذا باید به صورت روزانه و تلفنی توسط مراقبین سلامت پیگیری شوند و در صورت بروز هر کدام از علایم زیر سریعا بیمار را به
مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع دهد:

1.   تنگی نفس و تنفس دشوار.
2.   علائم کاهش سطح هوشیاری در صورت وجود علایم زیر به  پزشــک مرکز جامع سلامت ارجاع شود و پزشک تصمیم بگیرد که فرد نیاز به ارجاع به مرکز تخصصی دارد یا ادامه درمان و یا درمان های حمایتی اضافه شود :
3.   تشدید سرفه ، ایجاد سرفه خلط دار
4.   عدم قطع تب بعداز 5 روز از درمان این علایم به صــورت روزانه و فعــال طی تماس تلفنی از بیمار سوال می شــود و در فرم پیگیری مربوطه ثبت می شود.

پزشکان زیر مجوز تجویز داروی سرپایی را دارند :

1• پزشکان مراکز جامع سلامت

  کلیه پزشــکان مراکز جامع ســلامت می توانند مطابق دســتورالعمل برای بیماران واجد شرایط درمــان ســرپایی دارو را تجویز کننــد ، و داروی تجویزی توسط پزشکان مراکز جامع سلامت ، در مراکز جامع ســامت منتخب (16 یا 24 ساعته) تحویل می شود .

2• پزشکان کلنیک های ویژه منتخب

پزشــکان کلینیک ویژه هایی که توسط معاونت درمان دانشگاه علوم پزشــکی که به عنوان مرکز ارائه خدمات درمان سرپایی 19-COVID انتخاب شده اند. دانشگاه ها مکلف هستند در کلنیک های ویژه منتخــب از ویزیت متخصصین عفونی، فوق تخصص ریه، متخصص اطفــال، متخصص زنان و سایر رشــته های مرتبط(حســب صلاح دید) اســتفاده کنند. داروی تجویزی توسط پزشکان کلکنیک ویژه ، در داروخانه کلنیک ویژه (تعیین شده توســط غذا و دارو) و یا مراکز جامع سلامت منتخب(16 یا 24 ساعته) تحویل بگیرند.

3•پزشکان بخش خصوصی

تعیین مطب های خصوصی که مجوز تجویز دارو دارند بر عهده سازمان نظام پزشکی استان است. از طرف سازمان نظام پزشکی برای پزشکان عمومی – داخلی – عفونی – زنان و اطفال فراخوان داده می شود .هر پزشــکی که موافقت نماید، موظف است
با رعایت کامل دستورالعمل ،داروهای سرپایی را برای افراد واجد شــرایط در قالب فرم درخواست داروی سرپایی درخواست نموده و بیمار با در دست داشتن فرم درخواست دارو به مراکز جامع سلامت منتخب یا داروخانه کلنیک هــای ویژه منتخب ارجاع می شود.
در هر دانشگاه علوم پزشــکی مراکز زیر به عنوان مرکز ارائه خدمات درمان ســرپایی 19-COVID برای ارائه داروی سرپایی در نظر گرفته شده است:

1.    مراکز جامع سلامت با عنوان مراکز مراقبت بیماریهای واگیر (16 یا 24 ساعته) که توسط معاونت بهداشتی تعیین می شوند.
2.    داروخانــه ی کلنیک ویــژه منتخب که توســط معاونت دارو و غذا دانشگاه تعیین شده است.

“جزئیات بیشتر در دستورالعمل اجرایی نحوه تامین و توزیع داروی مورد نیاز و پیگیری بیماران تحت درمان سرپایی19 COVID شرح داده شده است.

ج ) دربیماران بدون تنگی نفس که تب ندارند و یا تب داشــته اما جز گروه در معرض خطر نیستند، مراقبت و جداسازی در منزل توصیه می شود . بر حسب تشــخیص بالینی پزشک ممکن است آنتی بیوتیک برای فرد تجویز شود.لازم به ذکر است که یک یافته ارزشمند در ابتلا به این ویروس، CRP مثبت همراه با لنفوپنی می باشد. بنابراین در بیمارانی که تب نداشته و فقط با علائم تنفسی مراجعه کرده و تنگی نفس هم نداشته باشــد، می تواند توصیه شود در صورت امکان CBC و CRP انجام شــود. در صورتی که
لنفوپنی کمترمساوی ml/ 1100 وجود داشتهباشد، ضمن مشــاوره تخصصی نیاز به مراقبت فعال و پیگیری در منزل دارد.

خدمات تشخیص- درمان بستری

موارد زیر باید جهت ارزیابی بیشــتر و در صورت لزوم بستری به بیمارستانهای تخصصی منتخب ارجاع شوند :

1.    افرادی که علاوه بر علائم سرفه یا گلو درد با یا بدون تب دچار تنگی نفس و هیپوکسمی( SpO2%93 < یا30<RR )باشد نیازمند ارجاع فوری به بیمارســتانهای منتخب می باشد. هر کدام از این علایم می تواند بیانگر پنومونی شدید باشد و ممکن است نیاز به تجویز اکسیژن نیز وجود داشته باشد؛  اقدامات ایزوالسیون متناسب در هنگام ارجاع باید رعایت شود .
2.    در افراد با نقص ایمنی صرف نظر از وجود/عدم تب که امکان تصویر برداری ریه نیز وجود ندارد یا با یافته های مثبت تصویر برداری ریه ، برای ارزیابی بیشتر به بیمارستان منتخب ارجاع شود.
3.    همچنین ســایرافراد در معرض خطر تب دار، بدون تنگی نفس اما با یافتــه های مثبت تصویر برداری ریه نیز باید به مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع شوند.

اندیکاسیون های بستری

مطابــق فلوچارت برای بیمارانی اســت که علاوه بر بیماری تنفســی حاد (ARI یا – ILI  Influenza like Illness OR Flu like symptoms)) علایم دشواری تنفس اعم از شکایت تنگی نفس یا پالس اکسی متری کمتر از 93 درصد یا 30>RR داشته باشند.

نحوه پذیرش و روند بســتری بیمار در یمارستان( Patient flow )

بیمارانی که توسط مراکز سرپایی به بیمارستانهای منتخب ارجاع شده اند و یا به اورژانس بیمارستان مراجعــه کرده انــد وبا علائم شــک بــه کرونا ، اندیکاســیون بســتری را دارند تا زمــان تعیین تکلیف نهایی و انجام ارزیابــی های پاراکلنیک و تصویر برداری به صورت ایزوله تحت نظر خواهند بود وخدمات حمایتــی لازم را دریافت می کنند . درصورت تایید تشخیص (پاسخ نمونه وایرولوژیک یا یافته های مطرح کننده COVID در ســی تی اسکن)و در مواردی که نتیجه ویرولوژیک موجود نیســت (لنفوپنی و CRP مثبت) بــه بخش ویژه کرونا منتقل می شــوند . لازم است در این بخش به بیماریهای زمینه ای بیمار نیز توجه کافی مبذول شده و در صورت نیاز مشاوره های تخصصی برای بیماریهای زمینه ایی داده شود. درصــورت وجود مــوارد زیر و یا با تشــخیص و صلاح دید متخصص بیهوشــی بیمــار به بخش مراقبت ویژه منتقل می شود:

•   هیپوکسمی مقاوم به درمان
•   کاهش سطح هوشیاری
•   ناپایداری همودینامیک
•   هیپرکپنیا-خستگی تنفسی

شرایط نمونه گیری

برای بیماران ســرپایی نیازی به نمونه گیری نمیباشد. هر بیماری که بســتری شود باید از نظر ژن Eبررسی شود: درصورت منفی بودن از نظر ژن E سایر بیماری ها از جمله آنفلوآنزا درنظر گرفته شود و با نظر پزشک، تعیین تکلیف شود. انجام آزمایش تایید تشخیص
فقط برای بیمارانی که تست ژن E مثبت و نیاز به انتوباسیون دارند، انجام شود و نیاز به تست تکمیلی برای همه بیماران نیست.

“توضیح : به منظور تکمیل اطالعاتاپیدمیولوژیک؛ تست های تایید تشخیص برای تعدادی از بیماران با تست ژن Eمثبت انجام خواهد شد.

رژیم های درمانی

بیمــاری که علایــم بالینــی همراه بــا تصاویر رادیولوژیک مثبت داردوکه به عنوان مورد مثبت در بخش کرونا بستری شده اند ، ضمن ایزولاسیون کامل باید تحت درمان متناسب قرار گیرد. ابتلا به ویروس منجر به اختلال در دفاع سیســتمیک و موضعی تنفسی می شــود که نتیجه آن می تواند بروز عفونت ثانویه باشــد. در این شرایط به دلیل احتمال ایجاد عفونت ثانویه، درمان آنتی بیوتیکی متناسب نیز باید تجویز شود. سهمیه داروی بیمارســتانی، برای موارد بستری ، متناســب با تعداد موارد بستری توسط معاونت
بهداشتی دانشگاه تامین با همکاری معاونت غذا و دارو؛ به بیمارستانها تحویل خواهد شد. بیمارستان بر اســاس دســتورالعمل اعالم شــده از معاونت بهداشتی، موظف به ثبت اطلاعات بیماران و ارائه به معاونت بهداشتی است. بیمار در زمان ترخیص
داروی مصرفی برای ادامه درمان در منزل (مطابق پروتکل)را از بیمارستان تحویل خواهد گرفت.

رژیم سه داروئی

رژیم ضد ویروسی پیشــنهادی برای درمان موارد بستری شامل:

رژیم درمانی سه دارویی در بیماران بستری: اسلتامیویر + هیدروکسی کلروکین/کلروکین +لوپیناویر/ریتوناویر

1.    اُســلتامیویر :کپســول 75 میلی گرم هر 12 ساعت یک عدد برای حداقل 5 روز
2.    دو قرص هیدروکسی کلروکین سولفات 200میلی گرم یا دو قرص کلروکین فسفات 250 میلیگرم (معــادل 150 میلی گرم مقدار پایه) تک دوز (یک نوبت)
3.    قرص لوپیناویر/ریتوناویر 200 / 50 میلی گرم هر 12 ساعت 2 عدد به مدت حداقل 5 روز

“طول مدت درمان ترکیب اسلتامیویر + لوپیناویر/ریتوناویر متناسب با پاسخ بالینی بیمار می تواند تا 14 روز افزایش یابد.

   رژیم درمانی چهار دارویی در موارد بستری بیماران با علائم بسیار شدید:

1.     اسلتامیویر + هیدروکســی کلروکین/کلروکین + لوپیناویر/ریتوناویر + ریباویرین
2.    اُســلتامیویر: کپســول 75 میلی گرم هر 12 ساعت یک عدد برای حداقل 5 روز
3.    دو قرص هیدروکسی کلروکین سولفات 200میلی گرم یا دو قرص کلروکین فسفات 250 میلیگرم (معــادل 150 میلی گرم مقدار پایه) تک دوز (یک نوبت)
4.    قرص لوپیناویر/ریتوناویر 200 / 50 میلی گرم هر 12 ساعت 2 عدد به مدت حداقل 5 روز
5.    قرص/کپســول ریباویریــن 200mgهر 12 ساعت 3 عدد بمدت حداقل 5 روز (روزانه 6 قرص)

” طول مدت درمان ترکیب اسلتامیویر +لوپیناویر/ریتوناویر متناسب با پاسخ بالینی بیمار می تواند تا 14 روز افزایش یابد.

 – در انتخاب کلروکین از کلروکین فســفات و یاهیدروکسی کلروکین سولفات می توان استفاده نمود.

 – خاطر نشان می شــود تجویز همزمان کلترا و کلروکین می تواند منجر بروز عوارض قلبی (نظیر آریتمی) شود لذا احتیاطات الزم در این خصوص باید مد نظر باشد.

– خاطــر نشــان مــی شــود کــه مصــرف کورتیکواستروئید در عفونت های وایرال تنفسی هرگز در قدم اول توصیه نمی شــود. استفاده از کورتیکواســتروئید در بیمــاری 19 COVID در شرایط خاص و بر اســاس تصمیم گیری بالینی پزشک متخصص ممکن است صورت گیرد.

–   تاکید بر تغذیه سالم و استراحت کافی ضروری است .

–  بطور کلی هیچکدام از مکمل ها شامل ویتامین سی، زینک، ســلنیوم، ویتامین دی، ویتامین آ، اکیناسه، کورکومین، زنجبیل، جین سینگ و …بصورت اختصاصی نقشی در پیشگیری از ابتال به کورونا ویروس جدید ندارند. ولی بطور مشخصکمبــود پروتئین، ویتامین دی، ویتامین ســی،ویتامین آ و ســلنیوم در ناتوان کردن سیســتم ایمنی برای مقابله با هر عفونتی دخیل هســتند.پس توصیه به مصرف این مکمل ها تنها در افرادبا کمبود ریز مغذی ها توصیه می شــود. همواره باید مراقب اثرات ســوء مصرف بیش از اندازه این مکمل ها باشیم. اغلب افراد با تغذیه سالم نیاز به مکمل ندارند.

– هیچ دارویی برای پیشگیری از ابتال به ویروس کرونا توصیــه و تایید نشــده اســت. از تجویز هیدروکســی کلروکین به عنوان پروفیالکسیاجتناب کنید

– درمان اختصاصی برای این عفونت وجود نداردو اصل درمان اقدامات حمایتی است. بیش از 90درصد مبتلایان نیاز به درمان دارویی ندارند.

– درمانهای دارویی پیشنهادی و شاید موثر، تنهادر بیماران با مشــکالت زمینه ای, نقص ایمنی و بدحال توصیه می شود .

– احتمالا مهم ترین دارو در کوکتل پیشنهادیبرای بیماران بســیار بدحال لوپیناویر/ریتوناویر است .

– به موارد منع مصرف و تداخالت دارویی بویژهدر خصوص هیدروکســی کلروکین و ریباویرین دقت شود .

– اوســلتامیویر در ایــن ترکیب برای پوشــش آنفلوانزا نیست! مراقب باشیم تجویز اوسلتامیویر در آینده خطر آنفلونزای مقاوم را افزایش می دهد .

– حتی بیماران بدحال اغلب نیاز به تجویز آنتیبیوتیک ندارند. غیر از بحث تداخلات و عوارض،نگران شــیوع عفونتهای مقاوم بعد از اپیدمی ها باشیم.

نکات کلیدی تجویز و پایش درمان

1-   کپسول اسلتامیویر به منظور تحمل گوارشیبهتر است همراه غذا تجویز شــود. در بیماران باNG محتــوای کپســول در 20 میلــی لیتر آب(ترجیحا آب مقطر) سوسپانســیون شده و گاواژشــود. بعد از گاواژ دارو، لوله NG با 10 میلی لیتر آب شسته شود.

2-  در کودکان برای تهیه سوسپانسیون محتویکپسول اسلتامیویر را می توان در حجم مشخصاز شربت ســاده یا آب میوه حل نمود و با توجه بهسن و وزن کودک دوز نمود. سوسپانسیون آمادهشــده در دمای اتاق تا 10 روز و در یخچال تا 17 روز قابل اســتفاده اســت. سوسپانسیون قبل ازمصرف تکان داده شود.

3-  قــرص هیدروکســی کلروکین همــراه غذاتجویز شــود. قرص دارای پوشــش نازک )FC )است. توصیه شــده قرص دارای پوشش شکستهیا خورد نشود. پوشــش این دارو برای محافظ دربرابر شرایط محیطی است. جهت گاواژ، پوششقرص با پنبه الکلی پاک شده و در 20 میلی لیترآب سوسپانسیون شده و بلا فاصله گاواژ شود.

4-   لوپیناویر/ریتوناویر همراه غذا تجویز شود. درصورت نیاز به گاواژ دارو، قرص در 20 میلی لیترآب سوسپامسیون شده و بلا فاصله گاواژ شود.

5-   قرص یا کپسول ریباویرین همراه غذا مصرف شــود. در صورت نیاز به گاواپــز دارو، محتوایکپسول در 10 – 20 میلی لیتر آب سوسپانسیون و گاواژ شود.

6-   به تداخل هیدروکســی کلروکین با دارویلوپیناویر/ریتوناویر دقت شود. خط ر QT inter – val prolongation  و بروز آریتمی وجود دارد.به وجود بیماری قلبی زمینــه ای، تاکی کاردیو مصرف سایر داروها دقت شــود. میوکاردیت وتاکی کاردی در درصدی از بیماران بدحال وجوددارد. اغلب بیماران نیازمند بستری در بخشهایویــژه نیازمند دریافــت آنتی بیوتیــک بخاطرپنومونی باکتریال همراه نیز می باشند. استفادهاز فلوروکینولونها بخصوص لوفلوکساسین خطرآریتمی را افزایــش می دهد. به دریافت ســایرداروها که این عارضه را تشدید می کنند همانندمتادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، کوئتیاپینو … دقت شــود. اصالح اختــلال الکترولیتی درپیشــگیری از بروز آریتمی بسیار مهم می باشد.نگهداری سطح سرمی منیزیم در حدود 3 میلیگرم در دسی لیتر و پتاسیم در حدود 4 میلی اکی
والان در لیتر توصیه می شود.

7-  درگیری کلیوی در بیماران مبتال به عفونت کرونا می تواند بصورت آسیب حاد کلیوی تظاهرنماید. توجه و افتراق نارســایی کلیــوی حاد ازمشــکالت زمینه ای بیماران (نارســایی مزمن)جهت تنظیم دوز داروها مهم می باشــد. تعدیل دوز ذکر شده در جدول برای بیماران با نارساییمزمن می باشــد. در بیماران با نارسایی حاد بایددقت شــود کهUnder dosing انجام نشود. براســاس تعریف، بیمارانی که سطح سرمی کراتینین بیشــتر از 3 برابر حد پایه افزایش یافته استو یا بمدت حداقل 12 ســاعت ادرار کمتر از5.0h/kg/mg دارنــد و یا نیازمند دیالیز شــده انددر گروه با نارســایی حاد کلیه مرحله دو تا ســهقرار می گیرنــد. در این بیماران تنظیم دوز برایاسلتامیویر 75 میلی گرم روزانه و برای ریباویرین600 تا 800 میلی گرم روزانه پیشنهاد می شود.در بیماران دیالیزی توصیه می شود دوز محاسبه شده بعد از دیالیز تجویز شود.هیدروکسی کلروکین و لوپیناویر/ریتوناویر نیازبه تنظیم دوز ندارند.

8-  توجه بــه موارد منــع مصــرف ریباویرین(نارســایی کبــدی شــدید، آنمــی شــدید،ترمبوسیتوپنی شدید، بارداری) و عوارض جدیدارو (آنمی همولیتیک)

عوارض دارویی و نحوه برخورد با آنها:

در مصرف داروها ممکن است عوارض زیر ایجادشود که توجه به آنها بسیار ضروری می باشد.

شکایت اول: تهوع و استفراغبرخــی از بیماران بدنبــال مصــرف لوپیناویر/ریتوناویر و اوســلتامیویر دچار تهوع و با شــیوعکمتر اســتفراغ می شــوند. اقدامات پیشگیری کننده که می تواند کمک کننده باشد به قرار زیر است:
–   تقســیم زمان مصــرف دارو در زمانهای مختلف برای مثال 8 صبح، 8 شب
-   تجویز داروها بعد غذا و یا با معده پر
-  تجویــز 5 تا 10 میلی لیتر شــربت دیفن هیدرامین یا یک قرص دیمن هیدرینات نیم ساعت قبل از مصرف داروها  عدم تجویز اندانسترون یا متوکلوپرامید در این بیماران

شکایت دوم: درد در صورت نیــاز به تجویز ضــد درد یا جایگزینی اپیوئید مورد اســتفاده بیمــاران دریافت کننده لوپیناویر/ریتوناویر و اوسلتامیویر توجه فرمایید :

–  تجویز اکســی کدون 5 تا 15 میلی گرمخوراکی در موقع نیاز تا حداکثر 6 بار در روزو یا هر 4 تا 6 ســاعت در اولویت است. قرصاکسی کدون بصورت 5 و 15 و 30 میلی گرم موجود است.
–   در صورتی که بیمار شربت اوپیوم مصرف می کند منعی برای ادامه اپیوم نیست .
–  از تجویز متــادون حتی االمکان اجتناب شود (خطر QT prolongation و آریتمی).
–   در بیمــاران نیازمند تجویــز هر دارویی که بالقوه خطر آریتمی را افزایش می دهد,پایش قلبی-عروقــی و نوار قلبی توصیه می شود.
–  در بیماران نیازمند داروی مخدر تزریقی،مورفیــن ارجح اســت (3 تــا 5 میلی گرمزیرجلــدی و یا وریدی در موقــع نیاز برای حداکثر 4 بار در روز).
–  در صورت نیاز به تجویز NSAIDs داروی ارجح ناپروکسن 250 تا 500 میلی گرم هر 12 ساعت است .
–   منعی برای تجویز اســتامینوفن کدئینوجود ندارد .
–   به علت مشکلات تنفسی در این بیماران توصیــه به تجویــز حداقل مخــدر در این بیماران می شود( حداقل دوز و حداقل دوره در صورت نیاز ضروری).

شکایت سوم: اضطراب و بی قراری در صورت نیاز به تجویز آرام بخش حتی الامقدور از تجویز هالوپریدول و کوئتیاپین در این بیماران اجتناب شــود. به عنوان آرام بخــش می توان از شربت دیفن هیدرامین 10 میلی لیتر خوراکی, سه بار در روز و یا قرص کلردیازپوکسید 5 تا 10 میلی گرم دو تا سه بار در روز استفاده نمود .

شکایت چهارم: تهوع و استفراغ مقاوم در بیماران با تهوع و اســتفراغ شــدید که امکان دریافــت خوراکــی دارو وجود نــدارد، آمپول پرومتازین 25 میلی گرم عضلانی (در صورت عدم اختلال انعقادی و ترمبوسیتوپنی) بصورت تجویز در زمان های مورد نیاز با فاصله 6 تا 8 ساعت قابل تجویز است. بعد از بهبود علایم و تحمل خوراکیســریعا به قرص پرومتازین با همین دوز تبدیل شود. بطور کلی تجویز وریدی پرومتازین به علت pH اســیدی توصیه نمی شــود چرا که ترکیبی بســیار محرک عروق بوده و خطــر ترمبوفلبیت وجود دارد. فورمولاســیون ایرانی هم با خارجی  متفاوت نیســت. اگرچه بر روی شــکل تزریقی ایرانی تزریق وریدی ذکر نشــده است. در صورت ضرورت و عدم پاسخ و یا منع مصرف راه خوراک و یا عضلانی، جهت تزریق وریدی رقیق سازی در 50 تا 100 میلی لیتر نرمال سالین و انفوزیون در عرض 15 تا 30 دقیقه توصیه می شود.

ترخیص

ترخیص بیماران صرفا براساس قطع تب بدون نیاز به تب بر و بهبودی علا یم بالینی و عدم وابستگی به دستگاه ونتیالتور و بعد از ترخیص بیماران مثبت، مطابق پروتکل ســرپایی پیگیری و مراقبت می شوند.

مراقبت های بعد از ترخیص

–  ادامه درمان بیمار

حداقل طول مدت درمان 5 روز است لذا درصورتیکه زمان ترخیص بیمار کمتر از 5 روز ، دارو دریافت کرده است باقیمانده داروهای کلترا و اسلتامیویر تا پایان 5 روز به بیمار تحویل داده می شــود .لازم به ذکر اســت طول مدت درمان بنا به صلاح دید پزشک معالج می تواند تا 14 روز ادامه یابد .

-  پیگیری پس از ترخیص
مشخصات بیمار در زمان ترخیص ، توسط مراقب بیماریهای مقیم در بیمارســتان در سامانه سیب ثبت شــده و بیمار به مــدت 14 روز بعد از تاریخ بســتری ، به ثورت روزانه توسط مراقب سلامت و به صورت تلفنی تحت مراقبت قرار می گیرد و در صورت برگشــت علایم تب ، تنگی نفس ، کاهشسطح هوشــیاری و یا تشدید سرفه مجددا جهت ویزیت به بیمارستان ارجاع می شود.

–  ایزوالسیون در منزل

1 .بیمار در یک اتاق تنها دارای تهویه مناسب قرارداده شــود (در و پنجره های اتاق قابل باز شــدنباشد).

2.جابجایی و حرکت بیمار محدود شــود و حتی الامکان فضاهای مشــترک (آشــپزخانه، حمام، توالت و…) دارای تهویه مناســب بوده و پنجره هامتفاوت نیســت. اگرچه بر روی شــکل تزریقیایرانی تزریق وریدی ذکر نشــده است. در صورتضرورت و عدم پاسخ و یا منع مصرف راه خوراکیو یا عضلانی، جهت تزریق وریدی رقیق سازی در50 تا 100 میلی لیتر نرمال سالین و انفوزیون درعرض 15 تا 30 دقیقه توصیه می شود. جهت گردش هوا باز شوند.

3 .حتی الامقدور ســایر افراد خانواده در یک اتاق مجزا باشند. در صورتی که این شرایط امکان پذیر نباشد، بیمار بایستی حداقل یک متر از فرد بیمار فاصله داشته باشد.

4.تعداد مراقبین از بیمار به حداقل رســانده شود(حتی االمکان یک نفر که دارای وضعیت سالمتمطلــوب بوده و دارای ضعف سیســتم ایمنی و یابیماری زمینه ای نباشد از بیمار مراقبت کند).

5.بیمار ملاقات ممنوع باشد.

6 .بعد از هر بار تماس با بیمار و مکان نگهداری وی، مراقب و یا افراد خانواده، شستشو و بهداشت دست انجام دهند.

7.دست ها قبل و بعد از آماده کردن و خوردن غذاو یا هر زمانی که فرد احساس کند که دست های وی آلوده اســت باید شسته شــود. در صورتی که آلودگی دست مشهود نباشد، می توان از هندراب (ضدعفونی کننده بر پایه الکل)استفاده کند.

8 .جهت جلوگیری از انتشــار ترشحات تنفسی،از ماسک طبی استفاده شــود و به صورت جدیبهداشت تنفســی رعایت شــود. به عنوان مثال در زمان سرفه یا عطســه، بینی و دهان خود را بادســتمال کاغذی بپوشانند و دســتمال پس از استفاده دور انداخته شود

9 .ارائه دهندگان مراقبت نیز بایســتی از ماسک طبی استفاده کنند؛ به طوری که دهان و بینی به صورت کامل پوشانده شــود و در طول استفاده از ماسک به آن دست نزنند .

10 .اســتفاده از ملحفه های شــخصی و ظروفاختصاصی که بتوان پس از استفاده از آن ها، قابلشست و شــو با آب و صابون باشند، بلامانع است.بهتر است لباس، ملحفه، حوله های حمام و دست روزانه و به طور مرتب با صابون رختشــویی و یا در ماشین لباسشویی با آب 60 تا 90 درجه شسته و کاملا خشک شوند.