میومکتومی با سزارین در ده سال اخیر؛ تغییر اساسی از منع استفاده به اندیکاسیون: مقاله مروری سیستماتیک و متاآنالیز
زمینه: شک و تردیدهای بسیاری درباره در نظر گرفتن امکان پذیری و ایمنی یا منع مطلق میومکتومی با سزارین (CM) در زنان دچار میومای رحمی وجود دارد.
هدف: ارزیابی ایمنی و امکان سنجی میومکتومی در طول عمل سزارین در زنان، دچار میومای رحمی.
استراتژی جستجو: جستجوی الکترونیک در MEDLINE، EMBASE، کتابخانه کوکران، ISI web of knowledge، و Scolus در خلال 1 ژانوی سال 2008 تا 31 دسامبر سال 2019 با استفاده از عبارتهای: «عمل سزارین»، «میومکتومی»، «فیبروئید»، و «میومکتومی با سزارین» صورت گرفت.
معیارهای انتخابی: همه مطالعات کامل چه آینده نگر یا گذشته نگر که به میومکتومی با سزارین پرداخته بودند در نظر گرفته شدند.
جمع آوری و آنالیز دادهها: نتایج مطالعه شده هموراژ، میانگین تغییر هموگلوبین، زمان جراحی، نیاز به ترانسفیوژن خون، موربیدیته شامل تب، و مدت زمان بستری در بیمارستان بودند.
نتایج: در کل 249 مطالعه از نظر واجد شرایط بودن، ارزیابی شده و 17 مقاله با 6545 زن در آنالیز گنجانده شدند. 4702 (71.45%) زن در گروه میومکتومی، با سزارین (CM) و 1843 (28.15%) زن در گروه عمل سزارین (CS) قرار داشتند. کاهش معنیدار آماری اما غیر معنیدار بالینی در هموگلوبین (MD=0.27، 95%CI بین 0.08 تا 0.45؛ کیفیت بسیار کم)، نیاز بسیار بیشتر به ترانسفیوژن خون (PR=1.45؛ 95%CI بین 1.05 تا 1.99، p=0.02؛ کیفیت زیاد) در گروه CM در مقایسه با CS تنها وجود داشت. متوسط زمان جراحی (دقیقه) (MD=14.77، 95%CI بین 6.91 تا 22.64؛ p=0.0002؛ کیفیت متوسط) و میانگین زمان بستری در بیمارستان (روز) (MD=0.36؛ 95%CI بین 0.19 تا 0.53، p<0.0001، کیفیت زیاد) در گروه CM به طور معنیداری کمتر بود اگر معنیداری بالینی وجود نداشت. هیچ تفاوتی در بروز هموراژ (RR=1.16، 95%CI بین 0.86 تا 1.56، p=0.32؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تب (RR=1.17، 95%CI بین 0.83تا 1.65)، p=0.36، کیفیت متوسط) بین دو گروه وجود نداشت.
نتیجهگیری: متاآنالیز نشان میدهد که CM با افزایش غیرمعنیدار بالینی زمان جراحی، از دست دادن خون و بستری در بیمارستان به خصوص در میوماهای با اندازه بزرگ یا چندگانه مرتبط است. CM باید نسبت به CS تنها بهخصوص توسط جراحان با تجربه با تکنیکهای همواستاتیک خوب و مراکز مراقبتهای ثالث به CS ترجیح داده شود.
مقدمه
لیومیوماهای رحم شایع ترین تومورهای خوشخیم رحم هستند؛ که در زمان میانسالی بعد از 35 سالگی رخ میدهند. با افزایش بروز، به تاخیر انداختن باروری در سنین بالا روند روبه رشد بارداریهای بغرنج شده با رحم فیبروئید وجود دارد. علاوه بر این، افزایش نرخ عمل سزارین (CS) نیز منجر به افزایش مواجهه با میوما در طول زایمان سزارین شده است. فیبروئید با ایجاد ریسک بیشتر سقط جنین، سقط در سه ماهه دوم، زایمان زودرس، بد قرار گرفتن جنین و عمل سزارین بارداری را پیچیده میکند. خارج کردن میوما در طول CS مورد اختلاف نظر است و اجماعی درباره آن وجود ندارد.
دو تفکر درباره این شرایط ژنیکولوژیکی بارداری وجود دارد. در گذشته، میومکتومی در طول CS به دلیل خونریزی شدید و احتمال هیسترکتومی بالقوه انجام نمیشد. افراد از میومکتومی در یک جراحی دیگر در 3 تا 6 ماه بعداز زایمان جهت دادن زمان بیشتر؛ برای بازگشت رحم به حالت اول، انقباض میوما، کاهش زمان جراحی و ازدست دادن خون طرفداری میکردند. امروزه، بسیاری ژنیکولوژیستها براساس طولانی شدن اندک زمان جراحی، عوارض خفیف یا هیچ، و اجتناب از جراحی بعدی در آینده و بنابراین کاهش هزینههای کل جراحی میوما، از خارج کردن میوما در همان شرایط CS طرفداری میکنند. مطالعات عوارض حوالی عمل میومکتومی با سزارین (CM) را بررسی و افزایش زمان جراحی و افت هموگلوبین را در موارد میومکتومی با سزارین مشاهده کردند. این مقاله مروری میگوید که رویکرد را میتوان در میوماهای ایزوله در نظر گرفت، و قبل از رسیدن به نتیجه، نیاز به کارآزماییهای تصادفی بیشتر میباشد.
چون این مساله همیشه مورد شک بوده، این بررسی سیستماتیک و متاآنالیز را برای سنتز شواهد از مطالعات منتشر شده درباره روندهای روبه تغییر رویکرد مدیریت در ده سال اخیر، درباره امکان سنجی میومکتومی با سزارین (CM) انجام دادیم. این مطالعه، به شواهد مربوط به انجام یا عدم انجام میومکتومی با سزارین بدونعوارض و رخدادهای نامطلوب روی سلامت زنان اضافه خواهد کرد.
نتایج
هفده مطالعه با تعداد کل 6545 زن در بررسی سیستماتیک ما گنجانده شدند. هیچکدام از آنها کارآزماییهای تصادفی نبودند. 1843 زن (28.15%) در گروه کنترل (عمل سزارین تنها) و 4702 زن (71.85%) در گروه مداخله (میومکتومی با سزارین) قرار داشتند.
نتایج مداخلات
کیفیت شواهد یا درجه بندی شواهد، نتایج بالینی در بیمارانی که تحت میومکتومی با CS قرار گرفته بودند در مقایسه با CS تنها با استفاده از ابزار توسعه دستورالعملهای GRADEpro (GDT) ارزیابی شد. کیفیت کل بیشتر نتایج متوسط بود، در حالی که شواهد با درجه بالا برای نیاز به ترانسفیوژن خون و مدت زمان بستری در بیمارستان بهدست آمدند.
بروز هموراژی
اندازه اثر کل (overall effect) هیچ تفاوت معنیداری از نظر بروز هموراژی در گروه میومکتومی، با CS و CS تنها نشان نداد (RR=1.16، 95%CI بین 0.86 تا 1.56) (شکل 3). هیچ ناهمگونی معنیداری بین مطالعات وجود نداشت (I2=16%، p=0.28) و توصیههای GRADE شواهد متوسط بودند.
تغییر هموگلوبین
میانگین تغییر هموگلوبین در گروه CS، تنها gm% 0.27 کمتر از گروه میومکتومی با سزارین بود و به معنیداری آماری رسید (MD=0.27؛ 95%CI بین 0.08 تا 0.45؛ p=0.005) (شکل 5). چون مجموع مطالعات ناهمگون بودند (P<0.0001؛ I2=96%) از مدل اثر تصادفی استفاده شد. اما این تفاوت، gm% 0.27 در تغییر هموگلوبین به نظر از بالینی بیمعنی است. توصیههای GRADE نشان دادند که این شواهد بسیار کم کیفیت هستند. اگرچه نتایج مدل اثر ثابت نیز مشابه و با کاهش معنی دار آماری gm% 0.16 هموگلوبین بود (بیمعنی از نظر بالینی) (MD=0.16، 95%CI بین 0.13 تا 0.19؛ p<0.0001). آنالیز زیرگروهی اندازه میوما نشان داد کاهش معنیدار آماری (و نه معنیدار بالینی) در هموگلوبین در میوماهای بزرگتر از 5 سانتیمتر در مقایسه با انواع کوچکتر از 5 سانتیمتر وجود دارد (MD=0.29؛ 95%CI بین 0.09 تا 0.49، p=0.005، I2=0%).
نیاز به ترانسفیوژن خون
اندازه اثر کلی افزایش معنیدار تعداد افراد نیازمند ترانسفیوژن، خون را در گروه CM در مقایسه با CS تنها نشان داد (RR=1.45؛ 95%CI بین 1.05 تا 1.99؛ p=0.02) (شکل 4). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=0%، p=0.47) و توصیههای GRADE از شواهد با درجه بالا بودند.
زمان جراحی
میانگین زمان جراحی در گروه CM، به طور معنیداری به میزان 14.77 دقیقه نسبت به گروه CS تنها بیشتر بود (MD=14.77؛ 95%CI بین 6.91 تا 22.64؛ p=0.0002) (شکل 6). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=99%، p<0.00001) و توصیههای GRADE شواهد با کیفیت متوسط بودند.
بروز تب
هیچ تفاوت معنیدار آماری، از نظر بروز تب در گروه CM در مقایسه با CS تنها وجود نداشت (RR=1.17، 95%CI بین 0.83 تا 1.65)، p=0.36) (شکل 7). مطالعات ادغامی ناهمگون بودند (I2=0%، p=0.87) و توصیههای GRADE شواهد با کیفیت متوسط بودند.
بستری در بیمارستان
میانگین تفاوت در بستری بیمارستان در گروه CS تنها به طور معنیداری کمتر از گروه CM بود (MD=0.36؛ 95%CI بین 0.19 تا 0.53، p<0.0001؛ I2=73%، p<0.0001) (شکل 8). کنار گذاشتن دادههای مطالعه انجام شده توسط پالا و همکاران منجر به کاهش ناهمگونی شد اما نتایج همانگونه باقی ماند (MD=0.29، 95%CI بین 0.18 تا 0.39، p<0.00001، I2=7%، p=0.38). شواهد GRADE با کیفیت بالا بودند.
آنالیز GRADE نتایج اولیه و ثانویه
توصیههای GRADE برای بروز نتیجه اولیه هموراژی کیفیت متوسط بود، زیرا مشکلات جدی درباره عدمدقت وجود داشت. در مورد نیاز به ترانسفیوژن خون، درجه توصیه بالا بود زیرا هیچ مشکلی درباره ROB و بیثباتی وجود نداشت. با این حال، در مورد تغییر هموگلوبین، توصیه کیفیت بسیارکم داشت، زیرا ناهمگونی زیاد همراه با سوگیری انتشار زیاد وجود داشت. علاوه بر این، پیچیدگی وجود داشت، زیرا مارکر جایگزین موربیدیته است. توصیه GRADE، برای زمان جراحی و بستری در بیمارستان به ترتیب شواهد با کیفیت متوسط و زیاد بودند. توصیه مربوط به عوارضی همچون بروز تب شواهد با کیفیت متوسط شدند. توصیه GRADE در جدول 2 نشان داده شده است.
بحث
میومکتومی با سزارین (CM) به دلیل هراس متخصصین زنان و زایمان و بیماران از افزایش ازدست دادن خون، جراحی طولانی و بستری طولانی، و سایر عوارض در سراسر جهان به طور روتین انجام نمیشد. این آنالیز دادههای مطالعات قبلا انجام شده را ادغام نموده و تفاوت در برخی نتایج جراحی را در بیمارانی که تحت میومکتومی با سزارین و سزارین تنها قرار میگیرند نشان داد. متاآنالیزی درباره نتایج حوالی عمل منتشر شده (Pergialiotis et al 2017 & Song et al 2013) که به مقایسه این دو رویکرد پرداخته؛ و نتیجهگرفته است که میومکتومی با سزارین قطعات منجر به کاهش هموگلوبین بعد از جراحی و افزایش زمان جراحی میشود. این یافته با این مطالعه شباهت دارند. در حالی که سایر نتایج بعد از عمل دو گروه شامل موربیدیته با تب و طول بستری در بیمارستان قابل مقایسه بودند؛ که باز هم شبیهبه مطالعات قبلی است. ایمنی میومکتومی با سزارین هنوز باید توسط کارآزماییهای تصادفی بزرگ اثبات شود. تعداد مطالعات گنجانده شده و همچنین شرکت کنندگان در مقایسه با مقاله مروری ما کمتر بوده است.
شایع ترین عارضه مرتبط با میومکتومی، در طول عمل سزارین هموراژ یا خونریزی کنترل نشده بود. 51 هیسترکتومی در 1242 زنی که تحت میومکتومی با سزارین قرار گرفته بودند وجود داشت؛ و اندازه متوسط میوماهای خارج شده 8 سانتیمتر و میانه تعداد میوماهای خارج شده در هر جراحی 3 میوما بود (لی و همکاران). بیشتر مطالعات میوماهای با اندازه 5 تا 10 سانتیمتر را شامل بودند.
ازدست دادن خون در طول جراحی، فقط در چند مطالعه محاسبه شده است. سایر مطالعات ازدست دادن خون را ذکر نکردهاند؛ زیرا معمولا کمتراز واقع برآورد میشود. آنها در عوض معیار عینیتری برای ازدست دادن خون در طول جراحی استفاده کردهاند؛ که میانگین تغییر هموگلوبین در قبل و بعد از جراحی در دو گروه است. بیشتر مطالعات تغییر/کاهش بیشتر هموگلوبین را در گروه میومکتومی، در مقایسه با گروه کنترل نشان دادهاند. میانگین تغییر هموگلین gm% 0.27 از نظر آماری معنیدار اما از نظر بالینی غیر معنیدار است؛ و صرفا به دلیل میومکتومی و نه هموراژ است. این تغییر وابسته به اندازه و تعداد میوماهای خارج شده است.
افزایش معنیدار آماری بروز هموراژ در گروه میومکتومی، به خصوص در بیماران دارای فیبروئیدهای بزرگ وجود داشت. همانطور که ژائو و همکاران نشان دادند، بیماران دارای میوماهای بزرگتر (قطر بیشاز 5 سانتیمتر) افزایش 1.2 برابری احتمال هموراژ را در مقایسه با گروه CS تنها دارند. برآورد ادغامی کل، نیاز به ترانسفیوژن خون در گروه CM افزایش 1.45 برابری داشت. این یافته توسط مطالعات دیگر دارای میوماهای بزرگ که عمل سزارین برای چسبندگی جفت و هیسترکتومی با سزارین انجام شده نیز پشتیبانی میشود. برخی مطالعات هیچ تفاوتی در نرخ ترانسفیوژن خون بین گروه میومکتومی و کنترل نشان نداده اند.
در برخی مطالعات، اقدامات دیگری برای جلوگیری از، ازدست دادن خون در طول میومکتومی صورت گرفتهاند. استفاده از لیگاسیون یا انسداد شریان رحم، لیگاسیون شریان ایلیات داخلی، استفاده از کاربتوسین درون میومتری، استفاده از وازوپرسین درون میومتر. برخی محققان استفاده از شریانبند در اطراف شریانهای دوطرفه رحم و آزاد کردن آن هر 10 دقیقه به منظور، به حداقل رساندن خونریزی را نیز ذکر کردهاند. آنها همچنین، استفاده از دوز زیاد اکسیتوسین (20 تا 30 واحد بینالمللی در 500 میلیلیتر سالین) را نیز گزارش کردهاند. الکتروکوتری نیز باعث کنترل خونریزی در طول جراحی میشود.
در همه مطالعات، در صورت انجام میومکتومی همراه با عمل سزارین، زمان جراحی افزایش داشت. تقریبا در همه مطالعات تفاوت معنیدار زمان جراحی بین دو گروه وجود داشت، و فقط یک مطالعه زمان جراحی را ذکر نکرده بود. دلیل آن برش اضافی موردنیاز برای حذف یک یا چند فیبروئید است. این زمان اضافی برای حذف فیبروئید قطعات مقرون به صرفهتر از انجام یک جراحی دیگر برای میومکتومی در بیماران دارای فیبروئیدهای باقیمانده است. میانگین زمان جراحی در CM 14.7 دقیقه طولانیتر بود، که نسبت به زمان موردنیاز برای جراحی دوم کمتر است. طولانی شدن زمان جراحی تا زمانی که با موربیدیته مهمی همراه نباشد نباید مانع خارج سازی میوما در زمان زایمان سزارین شود؛ زیرا میومکتومی با سزارین باعث صرفه جویی در زمان و هزینهها نسبت به جراحی میومای آتی بیمار شامل: بستری، بیهوشی، جراحی، و مراقبتهای بعد از جراحی میشود.
دیگر موربیدیتههای بعد از عمل شامل: تب، عفونت زخم، آنمی، و سپسیس در زنان گروه CM نسبت به گروه کنترل افزایش معنیدار نداشتند. این یافته برخلاف مطالعه لی و همکاران است؛ که در آن محققان افزایش معنیدار بروز هموراژ و موربیدیته شامل تب را در گروه میومکتومی در مقایسه با کنترل گزارش کرده بودند. تاخیر در التیام زخم، در بیمارانی که به دلیل زایمان مشکل تحت سزارین قرار گرفته بودند وجود داشت.
فالوآپ کوتاه مدت بیماران دارای میومکتومی همراه با عمل سزارین، در بیشتر مطالعات امیدوارکننده بود. طول زمان بستری در زنان گروه CM به طور معنیداری، نسبت به گروه سزارین بدون میومکتومی طولانیتر بود. برخی محققان، هیچتفاوتی در طول زمان بستری و عوارض بعد از عمل در دو گروه گزارش نکردهاند. اما اگر نرخ عوارض ماژور بین دو گروه مقایسه شود، هیچ کدام از مطالعات گنجانده شده در آنالیز تفاوت معنیداری نداشتند؛ زیرا طولانی شدن بستری در بیمارستان با زمان و هزینههای مورد نیاز بیمارستان در جراحی میومکتومی بعدی جبران میشود.
نقطه قوت مطالعه ما، تعداد بیشتر مطالعات گنجانده شده (در کل 17) و زنان گنجانده شده (در کل 6525) در مقایسه با متاآنالیز قبلی بود؛ و بنابراین شواهد قویتری فراهم کرد. با این حال، محدودیتهایی نیز داشت که به دلیل گنجاندن مطالعات گذشتهنگر و شاهد-موردی آیندهنگر بود؛ که باعث ایجاد سوگیری در انتخاب میشوند. همچنین، فقط میتوان درباره موربیدیته کوتاهمدت نظر داد؛ و بنابراین تاثیرات بلندمدت ممکن است نادیده گرفته شوند. هیچاطلاعاتی درباره عوارض جانبی، روی بارداریهای آتی وجود ندارد. کلیت مقالات محدود هستند و کارآزماییهای تصادفی وجود ندارند؛ که باعث اختلال در قابلیت تعمیم نتایج میشود.
کیفیت شواهد: (GRADE)
کیفیت کل مقاله مروری براساس نتایج مهمی، همچون بروز هموراژی و نیاز به ترانسفیوژن که دارای کیفیت متوسط و زیاد بودند، متوسط است. دیگر نتایج مهم همچون، تغییر هموگلوبین شواهد باکیفیت بسیار کم داشتند؛ زیرا یک مارکر جایگزین است و ناهمگونی و سوگیری انتشار زیاد دارد. شواهد در کل نشان میدهند که پژوهشهای آتی تاثیر مهمی روی اعتماد به نفس ما در برآورد دارند و ممکن است در مورد بروز هموراژ باعث تغییر برآورد شوند؛ اما بعید است بر برآورد نیاز به ترانسفیوژن خون تاثیر بگذارند. همچنین، قطعات برآورد تغییر در هموگلوبین را تغییر خواهند داد.
نتیجه گیری
شواهد موجود به دست آمده از بررسی سیستماتیک مطالعات مشاهداتی CM، در مقایسه با CS تنها هیچ تفاوتی در بروز هموراژی (کیفیت متوسط) نشان نمیدهند؛ اما افزایش معنیدار آماری، احتمال ترانسفیوژن خون (OR=0.45) در CM همراه با کیفیت بالا وجود داشت. کاهش معنیدار آماری اما غیر معنیدار بالینی هموگلوبین (MD=0.27 gm%) در CM همراه با شواهد با کیفیت بسیار کم وجود داشت. افزایش معنیدار زمان جراحی (حدودا 15 دقیقه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، با افزایش احتمال بستری بیماران CM در بیمارستان (شواهد با کیفیت زیاد) وجود داشت. در عصر زنان و زایمان مدرن، با فراهمی فرآوردههای خونی، انجام میومکتومی بدون هرگونه رخداد تهدیدکننده زندگی به خصوص دردست متخصصین با تجربه امکانپذیر است. با این حال، هنوز دادههای ایمنی بلندمدت همچون نتایج بارداری بعدی باید بررسی شوند؛ تا راهنمایی برای امور بالینی باشند.
