گاستروانتریت حاد(AGE )یک بیماری شایع در دوران کودکی است. در کشورهای پردرآمدشیوع و میزان استفاده از منابع بهداشتیبزرگترین نگرانی است ،چرا که نزدیک به 179 میلیون مورد AGE، هر سال در ایالات متحده رخ می دهد. با این حال ، اکثریت قریب به اتفاق ( تا ٪90 )افراد مبتلا تحت مراقبت در خانه هستند. اگرچه این کودکان بار مستقیمی بر سیستم مراقبت های بهداشتی وارد نمیکنند اما به علت بار بالای بیماری (burden of dis ease)نقش آنها به عنوان مخزن اصلی انتقال و پیامدهای اقتصادی حاصل از آن، اهمیت زیادی دارند.
يک مطالعه مقايسه ای آينده نگر ازدرمان کودکان مبتلا به گاستروانتريت در بخش اورژانس بيمارستان در مقايسه با مراقبت علامتی در خانه شدت بیماری و عوامل بیماری زا در کودکانی که
به دنبال مراقبت های بیمارستانی هستند، توضیح داده شده اســت اما ممکن است منعکس کننده آنهایی که به دنبال مراقبت پزشــکی نیســتند، نباشند. اگرچه کودکان بســتری ،کمتر از 1 %از کودکان مبتلا به AGE می باشــند اما مســئول 60 %از کشت مدفوع در کودکان می باشند. علاوه براین، آزمایش های ســنتی در کودکان مبتلا به AGE با محدود بودن به آزمایش بر روی اســهال شکاف دانش ما را بیشــتر کرده است؛ افرادی که تنها دچار اســتفراغ شــده اند، تحت آزمایش بر روی نمونه استفراغ قرار نمی گیرند، بنابراین علت این شکایت شــایع در اورژانس ، دست کم گرفته میشود. برای رسیدگی به این شکاف ها ، ما یک مطالعه کوهورت مقایسه ای آینده نگر انجام دادیم که شامل کودکانی بود که برای مراقبت به بخشاورژانس آورده شده اند(گروه اورژانس) و کسانی که فقط مراقبت در خانه دارنــد (گروه جامعه) و کودکانی که دچار تهوع ایزوله هســتند را شاملمی شوند.ما فــرض کردیم که کودکان مبتــلا به AGE که
در خانه توســط مراقبان خود به صورت علامتی درمان می شــوند از نظر شــدت بیماری و توزیعنســبی پاتوژن ها از کســانی که برای مراقبت بهبخش اورژانس آورده شــده اند، متفاوت هستند. درک این اختلافــات به هدایت سیاســت های بهداشت عمومی(مانند توسعه واکسن) و مدیریت کلینیکی، کمک خواهد کرد. در نهایت 1317 نفر از گــروه اورژانس و 296 نفر از گروه جامعه، تحتآنالیز نهایی قرار گرفتند.
بحث
نمونه آينده نگر و بزرگ ما که ازکودکان اســتان آلبرتا در كانــادا بود، تفاوت هــای ظاهری را در خصوصيات بالينــي كودكاني كه به مراقبت های بخش اورژانس آورده شــده اند، نسبت به كساني كه در خانه توسط مراقبان خود مراقبت شده اند نشان داد. علاوه بر این، اگرچه تفاوت بین تعداد و مدت زمان استفراغ و اسهال گزارش شده، از نظربالینی معنادار نیست (به عنوان مثال مراجعه به بخش اورژانس یا تماس تلفنی) کسانی که برایمراقبت به بخش اورژانس آورده شده بودند، بیشترهیدراتاســیون داخل وریدی دریافت می کردند و به منظور ویزیت بعدی در بیمارســتان ،بستریمیشدند. سرانجام، تعداد نوروویروس بیشتری درکودکانی که در گروه جامعه ثبت نام کرده بودندتشخیص داده شد. جالب تر از همه، کودکانی که برای مراقبت به بخش اورژانس آورده شده بودند دچار استفراغ شدهدر صورت عدم اسهال احتمالاو دفعات استفراغ بیشتری را تجربه کرده اند و برایآنها درصد دهیدراتاسیون شدیدتری ،تعیین شدهاســت. از طرف دیگر ، کودکانی که در خانه از آنهامراقبت شده است ، نسبت به آنهایی که در بخشاورژانس درمان شده اند، مدت بیشتری را درگیراسهال بودند. تشــخیص دهیدراتاسیون در بیمارچه به صورت تلفنی و چه در بخــش اورژانس از فاکتور های مهم ارزیابی در تریاژ اســت. اگرچه تعداد حداکثر اســتفراغ ،تفاوت چندانی نداشتاما احتمال وجود استفراغ در کودکانی که به دنبال مراقبــت در بخش اورژانس بودند ،بیشــتر بود ونشــان می دهد که مدیریت وضعیت آب بدن درزمینه اســتفراغ برای مراقبین در منزل سخت تراســت و خالف این موضوع در مورد اسهال ،دیده
شده است.بخش اورژانس ممکن اســت بــه دلایل مختلفتوسط والدین به عنوان محل مراقبت انتخاب شود از جمله: مشاهده شدت بیماری، عدم دسترسی به
مراقبت های اولیه، اضطراب، دانش و استراتژی هایمقابله ای و به طور کلی ، بخشهای اورژانس برایمراقبان كودكان مبتال به AGE آموزش نســبتااستانداردی فراهم می کنند؛ همان طور که ارزیابی پرسشنامه های مراقبان بیماران گاستروانتریت ثابت کرد کــه بین تعداد ویزیتهــای قبلی در بخش اورژانــس و دانش مراقبین رابطه معکوس وجود دارد. عالوه بر این به نظر می رســد دانش مراقب ربطی به آموزش رســمی ندارد. در حالی که در گــروه اورژانــس مداخالت بیشــتری در مراجعه های بعدی به بخش اورژانس انجام شد، با این اطلاعات نمی توانیم بین نیاز بیماران به ویزیت بیشتربه دلیل شــدت بیماری و یا تمایل پزشکانبخش اورژانس به انجام مداخلات بیشتر مقایسهای انجام دهیم. فرضیه ما این اســت که مورد دوم یعنی تمایل پزشکان به مداخله بیشتر با توجه به میزان بســیار کم مایع درمانــی داخل وریدی در ویزیت بعدی ،محتمل تر است ما نمی توانیم اطمینان داشــته باشیم که از نظر کمبود آب بــدن در کودکانی که بــرای مراقبت به بخش اورژانس آورده شــده اند در مقایســه با کودکانی که در خانه از آنها مراقبت می شــود اختلاف معنی داری وجود ندارد؛ چرا که نمره دادهشده توسط مراقبان معتبر نیست حتی هنگامیکه توســط مراقبان بهداشتی آموزش دیده، نمره داده می شــود ، زیرا معیار های اندازه گیری آنپایین تر از حد اســتاندارد است. با این حال ، این بهترین ابزار در دســترس بــرای ارزیابی کم آبیبدن در کودکانی است که در خانه از آنها مراقبتمی شــود. دلایل دیگری که باعث می شود تا بهدنبال مراقبت در بخش اورژانس باشند ،می تواندعدم حضور پزشک مراقبت های اولیه ، اضطراب والدین ، دریافت مراقبت بهتر و راحتی باشد. شناســایی نوروویــروس در 8.36 ٪از کــودکانتحت درمان در خانــه ،غیرمنتظره بود، حتی در مقایســه با یک متا آنالیز اخیر که نشان می دهد شیوع نوروویروس در AGE جامعه ،24 ٪است. به طور مشابه ، یک گروه آمریکایی نشان داد که نوروویروس ،شایع ترین بیماری در کودکان کمتر از 5 سال است.
بروز در بیماران سرپایی از1000/152 نفر در سال است در حالی که یک گروه مشابه در انگلستان بروز مشابه ای از 100/21 نفر درسال را نشــان داد.از آنجا که عفونت نورو ویروس به طور
معمول با اســتفراغ در کودکان کم ســن ،همراه است و استفراغ با مراجعه به اورژانس ارتباط دارد، انتظار می رود که بیشــتر در گروه ED دیده شود.
با این حال ، نســبت AGE مرتبط با نوروویروس درگروه جامعه به طور قابل توجهی بالاتر بود. میزان تشــخیص نوروویروس با مطالعه کوهورتکوچک تر کــه در 36 ٪کودکانی که برای ارزیابیپزشــکی آورده شــده بودندو نوروویــروس را شناسایی کردند، مطابقت دارد. ویژگی منحصر به فرد از معیارهای واجد شرایط بودن ما، ورود بیماران مبتــا به تهوع ایزوله بود. این تفاوت ممکن اســت در بخش بزرگی از افراد مبتلا به بیماری نوروویروس نقش داشته باشد که تشخیص آن یک عامل خطر مستقل برای افزایشفراوانی استفراغ در مطالعه ما بود. این یافته حائز اهمیت اســت زیرا ارزیابی ها در مورد بار بیماریاتوژن ها اغلب در پرداختن به پیامدهای عفونت در زمینه غیر مراقبت بهداشــتی ،ناکام اســت. توزیع متفاوت پاتوژن هــا در مطالعه ما، اهمیت جمع آوری این دسته اطلاعات و استفاده از آنها در مدلهای بار بیماری را روشن می کند.کودکانی که برای مراقبت به بخش اورژانس آورده شــده اند با کسانی که در خانه مراقبت می شوند استفراغ شدید را متفاوت می باشند. آنها احتمالا تجربه می کردند در حالی که افرادی که در خانهاز آنها مراقبت می شد ، بیشــتر ،اسهال را تجربهمیکردند. افزایش دهیدراســیون یا احســاسکمبود آب بــدن نیز در بین کودکان تحت درماندر بخش اورژانس دیده شد. شاید مهم تر از همه با توجه به بهداشــت عمومی این باشد که تعدادبیشتری از کودکانی که در خانه از آنها مراقبت می شوند به نورو ویروس آلوده شده اند واین موضوعمی تواند از جهت بــار آلودگی و بیماری زایی که برجامعه تحمیل می کند، قابل توجه باشد.
