گایدلاینهای تشخیصی و مدیریت منوپوز
الف) مراقبت شخصی
در این گایدلاین به تمامی پزشکان و ارایه‌دهندگان خدمات مراقبتی توصیه شده تا برای هر فردی، رویکرد جداگانه و شخصی در همه مراحل تشخیص، بررسی و مدیریت منوپوز در پیش گیرند.
– توصیه‌های این گایدلاین در زمینه دوران حوالی منوپوز و پس از یائسه شدن، شامل موارد زیر است:
1) تشخیص منوپوز بدون کمک گرفتن از تست‌های آزمایشگاهی، در زنان سالم با بیش از 45 سال سن که دارای علایم زیر باشند، امکان‌پذیر است:
- a) تشخیص پری‌منوپوز (perimenopause) براساس علایم وازوموتور و قاعدگی‌های نامنظم
- b) تشخیص منوپوز در زنانی که حداقل به مدت 12 ماه قاعدگی نداشته‌اند و از قرص‌های ضدبارداری هورمونی هم استفاده نمی‌کنند.
- c) تشخیص منوپوز براساس علایم در زنانی که قبلا تحت جراحی هیسترکتومی قرار داشته‌اند.
– به خاطر داشته باشید که تشخیص منوپوز در زنانی که تحت درمان‌های هورمونی قرار دارند، مثلا برای درمان خونریزی‌های زیاد قاعدگی، می‌تواند مشکل باشد.
– از تست‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری زیر برای تشخیص پری‌منوپوز یا منوپوز در زنان بیش از 45 سال استفاده نکنید:
1) Anti-Müllerian hormone
2) Inhibin A
3) Inhibin B
4) Estradiol
5) Antral follicle count
6) Ovarian volume
– از تست هورمون محرک فولیکول (FSH) سرم برای تشخیص منوپوز در زنانی که از داروهای ضدبارداری ترکیبی استروژن و پروژسترون یا دوزهای بالای پروژسترون استفاده می‌کنند، استفاده نکنید.
– استفاده از تست FSH را فقط برای تشخیص منوپوز در موارد زیر در نظر بگیرید:
1) در زنان 40 تا 45 سال که علایم منوپوز را نشان می‌دهند، از جمله تغییر در سیکل‌های قاعدگی‌شان.
2) در زنان با سن کمتر از 40 سال که از نظر منوپوز مشکوک هستند.
ب) اطلاعات و مشاوره:
– به زنان یائسه شده و اعضای خانواده‌شان یا مراقبت کنندگان از آنها (در صورت لزوم) اطلاعاتی را ارایه دهید که شامل موارد زیر باشند:
1) توضیح در مورد مراحل منوپوز
2) علایم شایع و تشخیص
3) تغییرات و مداخلات در سبک زندگی که به ارتقای سلامت عمومی و بهزیستی وی کمک خواهد کرد.
4) مزایا و مضرات درمان علایم منوپوزال
5) پیامدهای طولانی‌مدت سلامت مربوط به یائسگی.
– به زنان توضیح دهید که همزمان با تغییرات در سیکل‌های قاعدگی، آنها ممکن است دچار طیف متنوعی از علایم مرتبط با منوپوز شوند، از جمله:
1) علایم وازوموتور (به‌طور مثال، گرگرفتگی و تعریق)
2) علایم اسکلتی‌عضلانی (مثلا دردهای عضلانی و مفصلی)
3) تاثیرات آن بر خلق و خو (به‌طور مثال، کاهش خلق)
4) علایم اوروژنیتال (مثلا خشکی واژن)
5) مشکلات جنسی (مثلا کاهش تمایل جنسی)
– به زنان یائسه شده و اعضای خانواده‌شان یا مراقبت کنندگان از آنها (در صورت لزوم) در مورد انواع درمان‌هایی که برای کاهش علایم یائسگی وجود دارد، توضیح دهید، از جمله:
1) درمان هورمونی (به‌طور مثال، درمان جایگزینی هورمون یا HRT)
2) درمان‌های غیرهورمونی، مثلا کلونیدین
3) درمان‌های غیردارویی، مانند درمان شناختی رفتاری یا CBT
ج) مدیریت علایم کوتاه‌مدت منوپوزال
دستورالعمل‌هایی که در این بخش ارایه می‌شود، برای زنان مبتلا به نارسایی زودرس تخمدانی مناسب نیستند و این دسته از بیماران را باید با رویکرد دیگری تحت درمان قرار داد.
– درمان بیمار را براساس علایم تغییری که نشان می‌دهد، در صورت لزوم، درمان کنید.
علایم وازوموتور
– پس از صحبت با بیماران و ارایه توضیحات لازم در مورد مزایا و معایب کوتاه‌مدت (تا 5 سال) و بلندمدت درمان‌های جایگزینی هورمون، براساس هر یک از وضعیت‌های زیر به آنها HRT را پیشنهاد دهید:
1) استروژن و پروژسترون برای زنانی که رحم دارند.
2) فقط استروژن برای زنان بدون رحم.
– به‌طور روتین، برای بیماران داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRIs) یا کلونیدین را به عنوان درمان خط اول برای علایم وازوموتور به تنهایی، تجویز نکنید.
علایم سایکولوژیکال
– تجویز HRT را برای بهبود خلق پائین که در نتیجه منوپوز ایجاد شده، در نظر بگیرید.
– تجویز CBT را برای بهبود خلق پائین یا اضطراب که در نتیجه منوپوز ایجاد شده، در نظر داشته باشید.
– مطمئن شوید که زنان یائسه و ارایه‌دهندگان خدمات مراقبتی به آنها (به غیر از شما) کاملا آگاه باشند که شواهد کافی و واضحی برای اثربخشی SSRIs و SNRIs در زنان یائسه‌ای که برایشان تشخیص افسردگی گذاشته نشده، به منظور بهبود خلق پائین آنها وجود ندارد.
عملکرد تغییریافته جنسی
– برای زنانی که دچار آتروفی اوروژنیتال (از جمله افرادی که روی درمان با HRT سیستمیک هستند) شده‌اند، استروژن واژینال تجویز کنید و درمان را تا زمانی ادامه دهید که علایم آزاردهنده بیمار برطرف شود.
– در زنان مبتلا به آتروفی اوروژنیتال که تجویز HRT سیستمیک در آنها کنترااندیکه است، استروژن واژینال را برای برطرف شدن علایم در وی پس از مشورت با فردی که در زمینه منوپوز تخصص کامل دارد، تجویز کنید.
– اگر استروژن واژینال علایم آتروفی اوروژنیتال بیمار را برطرف نکرد، پس از مشورت با فردی که در زمینه منوپوز تخصص کامل دارد، دوز استروژن واژینال را افزایش دهید.
– به زنان دچار خشکی واژن توصیه کنید که می‌توانند از مرطوب کننده‌ها و لوبریکنت‌ها، به تنهایی یا علاوه بر استروژن واژینال استفاده کنند.
– پیگیری روتین برای بررسی ضخامت اندومتریال طی درمان آتروفی اوروژنیتال اندیکاسیونی ندارد.
درمان‌های مکمل و آمادگی‌های تنظیم نشده
– برای زنانی که مایل هستند درمان‌های مکمل را امتحان کنند، توضیح دهید که کیفیت، خلوص و ترکیبات محصولات ممکن است ناشناخته باشند.
– به زنانی که سابقه سرطان پستان داشته یا در معرض خطر ابتلا به آن قرار دارند، توصیه کنید که هرچند ممکن است بعضی داروهای گیاهی، مانند St John’s wort در کاهش علایم وازوموتور مفید باشند، هنوز در مورد موارد زیر عدم قطعیت وجود دارد:
– دوز مناسب
– تداوم و پایداری اثر
– ناپایداری در ماهیت و قدرت آماده‌سازی آن
– تداخلات دارویی بالقوه جدی و خطرناک با دیگر داروها، مانند تاموکسیفن، آنتی‌کوآگولانت‌ها و ضدتشنج‌ها).
بررسی و ارجاع
– هر درمانی را برای علایم کوتاه‌مدت منوپوزال بررسی کنید:
1) ارزیابی اثربخشی و قابلیت پذیرش داروها پس از 3 ماه از آغاز درمان
2) پس از آن، ویزیت سالانه، مگر آنکه بیمار از نظر بالینی مشکلی پیدا کند (مانند آنکه درمان اثربخشی لازم را نداشته یا عوارض جانبی برجای بگذارد)
– در موارد زیر بیشتر دقت داشته باشید و با همکاران خود مشورت کنید:
1) اگر بیمار علایم منوپوز را داشته ولی برای درمان HRT کنترااندیکاسیون دارد، یا
2) در مورد انتخاب بهترین و مناسب‌ترین گزینه‌های درمانی برای علایم منوپوزال بیمار اطمینان کافی ندارید.
آغاز و پایان HRT
– به زنانی که هنوز رحم خود را حفظ کرده‌اند، توضیح دهید که خونریزی‌های نامنظم واژینال از عوارض جانبی شایع HRT در طول 3 ماه نخست پس ازآغاز درمان با این داروها است، اما حتما در نخستین ویزیت خود پس از 3 ماه درمان، گزارش کنید. اگر هم پس از 3 ماه درمان این عارضه پیش آمد، حتما به پزشک خود اطلاع دهید.
– به بیمار اجازه دهید خودش انتخاب کند که HRT را ناگهانی یا تدریجی قطع کند.
– برای بیمار توضیح دهید که:
1) کاهش تدریجی HRT ممکن است عود علایم را در کوتاه‌مدت محدود کند.
2) کاهش تدریجی یا فوری HRT تفاوتی در علایم بیمار در بلندمدت نخواهد داشت.
زنان مبتلا یا در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان پستان
– برای درمان علایم منوپوزال در زنان مبتلا بهسرطان پستان یا در معرض خطر بالای ابتلا به آن:
1) به آنها اطلاعات کامل در مورد گزینه‌های درمانی دردسترس بدهید.
2) به آنها آگاهی بدهید که داروهای پاروکستین و فلوکستین (از SSRIs) نباید در زنان مبتلا به سرطان پستان که تحت درمان با تاموکسیفن قرار دارند، تجویز شوند.
د: مزایا و معایب طولانی‌مدت درمان جایگزینی هورمون
ترومبوآمبولی وریدی
– به زنان توضیح دهید که:
1) خطر ترومبوآمبولی وریدی با HRT خوراکی، در مقایسه با خطر پایه جمعیت عمومی، افزایش می‌یابد.
2) خطر ترومبوآمبولی وریدی مرتبط با HRT خوراکی بیشتر از فرم ترانس‌درمال آن است.
3) خطر مرتبط با HRT ترانس‌درمال که با دوزهای درمانی استاندارد داده می‌شود، بیشتر از خطر پایه جمعیت عمومی نیست.
– تجویز HRT ترانس‌درمال را به جای نوع خوراکی آن برای زنان یائسه‌ای در نظر بگیرید که در معرض خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی قرار دارند، مانند زنانی که BMI بیش از 30 دارند.
– پیش از آغاز HRT، زنان یائسه‌ای را که در معرض خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی قرار دارند (به‌طور مثال، افرادی که سابقه خانوادگی قوی ترومبوآمبولی وریدی یا ترومبوفیلی ارثی دارند)، برای ارزیابی بیشتر به یک متخصص هماتولوژیست ارجاع دهید.
بیماری قلبی‌عروقی
– اطمینان یابید که زنان یائسه و کسانی که خدمات درمانی به آنها ارایه می‌دهند، می‌دانند که HRT:
1) اگر در زنان زیر 60 سال آغاز شود، خطر قلبی‌عروقی را افزایش نمی‌دهد.
2) روی خطر مرگ و میر بیماران در اثر بیماری قلبی‌عروقی تاثیری ندارد.
– آگاه باشید که وجود عوامل خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی، کنترااندیکاسیونی برای تجویز HRT، حتی زمانی که به صورت طولانی‌مدت و برای مدیریت بهینه بیماران داده می‌شود، نیست.
– به زنان توضیح دهید که:
1) خطر پایه بیماری کرونر قلب و استروک در سنینی که فرد قرار است یائسه شود، از فردی به فرد دیگر متغیر است و این اختلاف به وجود عوامل خطر قلبی‌عروقی بستگی دارد.
2) HRT با استروژن به تنهایی، با فقدان خطر یا خطر کاهش یافته بیماری کرونری قلب همراه است.
3) HRT با استروژن و پروژسترون، با افزایش کم یا بدون هیچ خطری در بیماری کرونری قلب همراه است.
– به زنان توضیح دهید که مصرف استروژن خوراکی (و نه ترانس‌درمال) با افزایش اندکی در خطر استروک همراه است. همچنین به آنها توضیح دهید که خطر پایه استروک در جمعیت عمومی در زنان زیر 60 سال بسیار اندک است.
دیابت نوع 2
– به زنان توضیح دهید که مصرف HRT (چه به صورت خوراکی و چه به صورت ترانس‌درمال) با افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 همراه نیست.
– اطمینان یابید که زنان مبتلا به دیابت نوع 2 و افرادی که به آنها خدمات درمانی ارایه می‌دهند، آگاه هستند که HRT به‌طور کلی با عوارض جانبی بر کنترل قند خون همراه نیست.
– تجویز HRT را برای رفع علایم منوپوز در زنان مبتلا به دیابت نوع 2، پس از در نظر گرفتن بیماری‌های همراه و ارجاع بیماران به متخصصین مربوطه برای درمان آنها، در نظر بگیرید.
سرطان پستان
– به زنانی که در حول و حوش سنین یائسگی طبیعی هستند، توضیح دهید که:
1) خطر پایه ابتلا به سرطان پستان در زنانی که در حول و حوش سنین یائسگی هستند، از فردی به فرد دیگر متغیر بوده و این موضوع بستگی به وجود عوامل خطر زمینه‌ای دارد.
2) HRT با استروژن به تنهایی، با تغییر اندک یا بدون تغییر در خطر ابتلا به سرطان پستان همراه است.
3) HRT با استروژن و پروژسترون، می‌تواند با افزایش در خطر بروز سرطان پستان همراه باشد.
4) هر گونه افزایشی در خطر ابتلا به سرطان پستان مرتبط با طول دوره درمان بوده و پس از قطع HRT کاهش می‌یابد.
اوستئوپورز
– توصیه‌های لازم را به زنان در مورد سلامت استخوان‌ها بدهید و این مساله را در هر بار ویزیت، یادآوری کنید.
– برای زنان توضیح دهید که خطر پایه شکستگی‌های زودهنگام برای زنان در سنین یائسگی کم و از زنی به زن دیگر فرق می‌کند.
– برای زنان توضیح دهید که خطر شکستگی در آنها با HRT کاهش می‌یابد و این مزیت:
1) در طول درمان ثابت باقی می‌ماند اما پس از قطع درمان، کاهش پیدا می‌کند.
2) ممکن است در زنانی که HRT را برای مدت طولانی‌تری ادامه می‌دهند، مزیت درمانی بیشتر ادامه پیدا کند.
دمانس
– برای زنان یائسه توضیح دهید که احتمال تاثیر HRT بر خطر بروز دمانس در آنها نامشخص است.
از دست دادن توده و قدرت عضلانی
– برای بیماران توضیح دهید که:
1) شواهد اندکی وجود دارند که پیشنهاد می‌کنند HRT ممکن است توده و قدرت عضلانی را بهبود دهند.
2) توده و قدرت عضلانی از طریق فعالیت‌های روزانه حفظ می‌شوند و برای این نوع فعالیت‌ها هم لازم هستند.
ه) تشخیص و مدیریت نارسایی زودرس تخمدان
تشخیص نارسایی زودرس تخمدان
– در زمان تشخیص نارسایی زودرس تخمدان، سابقه بالینی (مثلا درمان پزشکی یا جراحی قبلی) و سابقه خانوادگی زنان را در نظر داشته باشید.
– تشخیص نارسایی زودرس تخمدان در زنان زیر 40 سال براساس معیارهای زیر است:
1) علایم منوپوزال، از جمله قطع پریود یا نامرتب و کم شدن آنها (اگر بیمار هنوز رحم خود را حفظ کرده)، و
2) سطح افزایش یافته FSH در دو نمونه خونی که به فاصله 4 تا 6 هفته گرفته شده باشد.
– تشخیص نارسایی زودرس تخمدان را فقط براساس یک تست تکی خون نگذارید.
– به‌طور روتین، از تست هورمون anti-Müllerian برای تشخیص نارسایی زودرس تخمدان استفاده نکنید.
– اگر شکی در مورد تشخیص نارسایی زودرس تخمدان وجود دارد، بیمار را به فوق‌تخصص منوپوز یا باروری ارجاع دهید.
مدیریت نارسایی زودرس تخمدان
– به زنان مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان، اگر کنترااندیکاسیونی نداشته باشند (به‌طور مثال، در زنانی که مبتلا به سرطان حساس به هورمون هستند)، درمان جایگزینی با استروئیدهای جنسی را همراه با انتخاب HRT یا یک قرص ضدبارداری هورمونی ترکیبی پیشنهاد دهید.
– برای زنان مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان توضیح دهید که:
1) شروع درمان هورمونی، چه با HRT یا داروی ضدبارداری هورمونی ترکیبی، و ادامه درمان تا حداقل رسیدن به سن منوپوز طبیعی، اهمیت زیادی دارد.
2) خطر پایه جمعیتی در مورد بیماری‌هایی همچون سرطان پستان و بیماری قلبی‌عروقی با افزایش سن بیشتر می‌شود و در زنان زیر 40 سال بسیار اندک است.
3) HRT در مقایسه با داروهای ضدبارداری خوراکی ترکیبی، ممکن است اثرات مفیدی بر فشار خون داشته باشند.
4) HRT و داروهای ضدبارداری خوراکی ترکیبی، هر دو محافظت استخوانی ایجاد می‌کنند.
5) HRT، ضدبارداری نیست.
– به زنان مبتلا به نارسایی زودرس تخمدان که کنترااندیکاسیون درمان هورمونی دارند، مشاوره‌هایی در مورد سلامت استخوان‌ها و قلبی‌عروقی و مدیریت علایم بدهید.
نظرات بسته است