آقای ۲۴ ساله با سردرد و کووید-۱۹

0
349

دکتر اسفانی ام-شاتزمن (پزشک): یک مرد ۲۴ ساله در بهار سال ۲۰۲۰، با سردرد و بیماری کوروناویروس ۲۰۱۹ (کووید-۱۹( که بیماری ایجاد شده توسط کوروناویروس سندرم تنفسی حاد شدید ۲ (SARS-CoV-2) است؛ در این بیمارستان بستری شد.

بیمار تا ۳ هفته قبل از بستری سلامت معمول خود را داشته، و از آن زمان خستگی، ضعف عمومی، و سردرد ایجاد شد. او همچنین میالژی، تهوع، و استفراغ داشت، اما تب، سرفه یا اسهال وجود نداشت. ایبوپروفن و آسپیرین باعث تسکین نشانه­ها نشده بود.

دو هفته بعد، سردرد و ضعف پایدار بوده و تنگی­نفس، درد پلوری، و آنورکسی ایجاد شد. پنج روز قبل از بستری، بیمار تحت ارزیابی در یک کلینیک مراقبت­های اورژانسی محلی قرار گرفته بود. دمای بدن او ۳۶.۸ درجه سانتی­گراد، و اشباع اکسیژن او در هوای محیط ۹۸% بود. معاینه فیزیکی نرمال بود. نتایج تست­های آزمایشگاهی در جدول ۱ نشان­ داده شده­اند. سوآپ نازوفارنژیال برای بررسی SARS-CoV-2 RNA به دست آمد. کتورولاک عضلانی تجویز شد و بیمار با توصیه قرنطینه به خانه ترخیص شده بود.

روز بعد، SARS-CoV-2 RNA در سوآپ نازوفارنژیال او آشکارسازی شد، و ویزیت تلفنی توسط کلینیک مراقبت­های اورژانسی صورت گرفت. او سردرد، تهوع، بی اشتهایی و ضعف را ذکر کرد. چهار روز بعد، سردرد بدتر شده و او پره سنکوپ داشت؛ او برای ارزیابی به بخش اورژانس این بیمارستان آمد.

به هنگام رسیدن به بخش اورژانس، دوره­های متعدد استفرغ رخ داد. بیمار سردرد و درد لوکالیزه در پشت چشم، و همچنین تنگی نفس پایدار، درد پلوری، میالژی، تهوع، استفراغ، و بی اشتهای را ذکر کرد. تب، سرفه، درد شکم، یا اسهال وجود نداشت. بیمار در طول دوره کودکی تحت آپندکتومی قرار گرفته بود؛ او هیچ شرایط پزشکی دیگری را گزارش نکرد، هیچ دارویی مصرف نمی­کرد، و هیچ آلرژی شناخته شده­ای به دارو نداشت.

جدول ۱ داده¬های آزمایشگاهی

 

بیمار در آمریکای­مرکزی متولد شده؛ و دانشجو بود؛ و ۳ ماه قبل از بستری به ایالات­متحده مهاجرت کرده بود. او باغبان است. او قبل از مهاجرت تماس جنسی داشت و گزارش کرد که از کاندوم استفاده کرده است. او تنباکو یا سیگار الکترونیک نمی­کشید، الکل نمی­نوشید و مواد مخدر مصرف نمی­کرد. او در یک آپارتمان در منطقه شهری ماساچوست، با نه فرد دیگر شامل برادر و خواهر و خانواده­های آن­­ها زندگی می­کرد. بیمار سابقه پزشکی خانوادگی خود را نمی­دانست.

به هنگام معاینه، دمای بدن او ۳۶.۱ درجه سانتی گراد، فشار خون او ۹۰/۱۳۴ میلی متر جیوه، ضربان قلب او ۶۲ بار در دقیقه، سرعت تنفسی او ۱۶ تنفس در دقیقه و اشباع اکسیژن او در هوای محیط ۹۹% بود. شاخص­ توده­­ بدنی او ۲۱.۳ بود. بیمار خسته، دیافورتیک، و لتارژیک به نظر می­رسید. او به تناوب آژیته و به طور فزاینده­ای خواب­آلود می­شد، و چند بار در طول مکالمه به خواب رفت. او دائما چشمان خود را می­مالید؛ و از دست برای ضربه به سر استفاده می­کرد. مردمک­ها مساوی و دارای واکنش به نور بودند؛ هیچ رژیدیتی نوکالی وجود نداشت. او هوشیار و اگاه از موقعیت بود و از دستورات پیروی می­کرد. معاینه اعصاب مغزی نرمال بود، اما چرخش سر یا بالا بردن پا، باعث ایجاد درد در سر، چشم و گردن می­شد. ریه­ها پاک بودند. بقیه معاینات نرمال بود.

نتایج آنالیز ادرار و غربالگری توکسیکولوژیک ادرار و خون نرمال بودند. دیگر نتایج تست­های آزمایشگاهی در جدول ۱ نشان داده شده­اند. رادیوگرافی قفسه سینه هیچ اوپاسیتی (کدورتی) نشان نداد. استامینوفن و مایعات وریدی تجویز شدند.

نه دقیقه بعد، بیمار در کنار برانکارد روی زمین بر روی دست و زانوی خود و با بی اختیاری ادرار یافت شد. ونکومایسین، سفتریاکسون، و آسیکلوویر وریدی به صورت تجربی تجویز شد.

دکتر آر. گیلبرتو گنزالز: توموگرافی کامپیوتری (CT) سر، بدون تجویز ماده کنتراست وریدی انجام و هیچ هموراژ، توده، یا انفارکت بزرگ در داخل مغز نشان نداد. هیپودنسیته اندک در گانگلیای بازال وجود داشت. مسطح شدگی خلفی هردو کره چشم و سلا تورسیکای، اندکی تا حدی تخلیه شده وجود داشت. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) سر، که قبل و بعد از تجویز ماده کنتراست وریدی انجام شد، مسطح شدن خلفی هردو کره چشم و باریک شدن سینوس­های عرضی را نشان داد. تصاویر T2-weighted و تصاویر ریکاوری وارونگی، تضعیف شده توسط مایع T2-weighted، کانون­های هایپراینتنس کوچک متعدد را در هسته کائودات و پوتامینا نشان دادند (شکل ۱)؛ چندین کانون به نظر سیستیک بودند. علاوه بر این، کانون­های هایپراینتنس پراکنده در ماده سفید پری ونتریکولار و ساب کورتیکال، لوب­های فرونتال و کورونا رادیاتای قدامی وجود داشت.

شکل ۱ MRI سر. تصویر T-weighted کورونال کانون‌های هایپر اینتنس غیرطبیعی را در گانگلیای بازال شامل هسته کائودات و پوتامین (فلش‌ها) نشان داد. چند ناهنجاری‌های واقع در بخش‌های زیرین‌تر ویژگی‌های سیگنال نشان دهنده کیست‌های کوچک را دارند.

دکتر شاتزمن: پونکراسیون کمر انجام شد. فشار باز کردن بیش از ۵۵ سانتی متر آب بود، و مایع مغزی نخاعی (CSF) بی­رنگ بود. در آنالیز CSF، مقدار پروتئین کل ۴۷ میلی گرم بر دسی­لیتر بود (مقدار مرجع ۵ تا ۵۵)؛ و مقدار گلوکز ۴۲ میلی­گرم بر دسی­لیتر بود (۲.۳ میلی­مول بر لیتر؛ محدوده مرجع ۵۰ تا ۷۵ میلی­گرم بر دسی­لیتر (۲.۸ تا ۴.۲ میلی­مول بر لیتر)). ۱۰۸ گلبول سفید در هر میکرولیتر وجود داشت (محدوده مرجع ۰ تا ۵)، که از این بین ۸۱% لنفوسیت و ۱۸% مونوسیت بودند.

بیمار ۱۷ ساعت بعد از مراجعه، در واحد مراقبت های ویژه (ICU) نورولوژی بستری شد. تست تشخیصی انجام شد.

تشخیص های افتراقی

دکتر هاوارد ام.هلر: یک مرد ۲۴ ساله، با سابقه ۳ هفته پیشرفت پنهان سردرد و نشانه­های تنفسی و گوارشی. چهار روز قبل از بستری او تشخیص کووید-۱۹ دریافت کرده است. او تب نداشته، معاینات فیزیکی او با علائم التهاب مننژ سازگار بودند. او لنفوپنی مطلق بسیار اندک و آنمی خفیف داشت. پونکراسیون کم از نظر افزایش فشار (opening pressure) قابل توجه بود، و آنالیز CSF پلئوسیتوز لنفوسیتی، قدار گلوکز اندکی کم، و مقدار پروتئین نرمال را نشان داد.

سرنخ­های اپیدمیولوژیکی، بالینی، و آزمایشگاهی متعددی در این کیس وجود دارند. باید مشخص کنیم که کدام یک از آن­ها شاه­­ماهی بوده؛ و کدام یک ما را از تشخیص دور می­کنند.

کووید-۱۹

آیا می­توان بیماری این فرد را به کووید-۱۹ نسبت داد؟ در طول پاندمی کووید-۱۹، این تشخیص قطعا در ذهن پزشکان و بیماران می­باشد. اشباع اکسیژن بیمار نرمال و رادیوگراف قفسه سینه او، اوپاسیتی را نشان نداد. اگر اشباع اکسیژن کاهش­یافته و اوپاسیته­های گراندگلاس منتشر در رادیوگرافی قفسه سینه داشت، CT قفسه سینه مناسب می­بود؛ زیرا روش حساسی برای تشخیص پنومونی کووید-۱۹ است.

کووید-۱۹ با وضعیت هایپرکوآگولاسیون ارتباط داده شده؛ که ممکن است منجر به امبولی ریه شود، اما مقدار دی-دایمر بیمار نرمال است، یافته ای که امبولی ریه را بعید می­کند. علاوه بر این، کووید-۱۹ با انسفالیت ارتباط داده شده است، اما انسفالین ناشی از کووید-۱۹، معمولا در حضور بیماری ریوی شدید رخ می­دهد؛ و معمولا با هیپوپرفیوژن فرونتوتمپورال، تشدید لپتومنژیال یا شواهدی از سکته در MRI مرتبط است. ترومبوز وریدی سینوسی، ممکن است در بیماران کووید-۱۹ رخ دهد، اما هیچ شواهدی از ترومبوز سینوسی وریدی در MRI این بیمار وجود ندارد. فکر می­کند کووید-۱۹ یک تشخیص همزمان در این کیس و نه محتمل­ترین علت بیماری نورولوژیکی است.

بیماری­های منتقله از طریق کنه

هر زمان که واژه باغبان یا سفر در نیوانگلند را می­شنویم، به بیماری­های منتقله از راه کنه به خصوص در بهار مشکوک می­شویم. بیمار در طول قرنطینه پاندمی کووید-۱۹، قادر­به کار در شغل خود نبوده است. زمانی که سردرد به نشانه برجسته تبدیل می­شود، باید نگران واسکولیت مغزی و تب منقوط کوه‌های راکی باشیم. با این حال، در غیاب تب و راش در ۳ هفته بیماری، این تشخیص بعید است.

بیمار لوکوپنی، ترومبوسیتوپنی، یا افزایش مقدار آمینوترانسفراز ندارد، و بنابراین آناپلاسموز ملاحظه تشخیصی اصلی نیست. او آنمی خفیف اما آسپارتات آمینوترانسفراز نرمال و لاکتات دهیدروژناز نرمال دارد؛ این یافته­ها به چیزی جز عفونت که باعث همولیز می­شود، همچون بابزیوز اشاره می­کنند. علاوه بر این، نه آناپلازموز و نه بابزیوز باعث یافته­های سیستم عصبی مرکزی (CNS) مشاهده شده در این بیمار نمی­شوند.

بورلیا میاموتوی، قادر به ایجاد بیماری تب­دار شدید و گاه راجعه و مننژیت لنفوسیتی است. ویروس پواسان قادر به ایجاد انسفالیت و مننژیت است، اما این تظاهرات معمولا لوب­های تمپورال و نه گانگلیای بازال را درگیر می­کنند. هیچ کیسی از عفونت با ویروس پواسان یا هر آربوویروس دیگری در ۶ ماه اول سال ۲۰۲۰ در ماساچوست گزارش نشده است.

بورلیوز لایم منتشر قادر به ایجاد مننژیت لنفوسیتی و افزایش فشار داخل جمجمه با سودوتومور سربری است، اما این تظاهرات در کودکان شایع­تر از بزرگسالان هستند. انسفالیت لایم ممکن است، منجر به یافته­های MRI مختلف شود؛ اما ناهنجاری­های شرح داده شده در این کیس را ایجاد نمی­کند. یکی دیگر از خطرات شغلی بغبن­ها اسپوروتریکوز است؛ که ممکن است باعث مننژیت لنفوسیتی شود، اما این بیمار ضایعات پوستی تیپیک مرتبط با این عفونت را ندارد.

عفونت­های انتقال یافته از راه جنسی

اگرچه این سابقه جنسی این بیمار نشان دهنده عفونت­های انتقال یافته از راه جنسی نیست، باید این احتمال را در نظر بگیریم، زیرا برخی بیماران در ابتدا از به اشتراک گذاری سابقه جنسی خود خودداری می­کنند. عفونت­های انتقال یافته از راه جنسی، که قادر به ایجاد مننژیت لنفوسیتی می­­باشند؛ عفونت با ویروس نقص ایمنی اکتسابی انسانی حاد (HIV)، سفلیس و عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۲ می­باشند. بیمار هیچ یافته مرتبطی همچون، زخم­های دهانی یا تناسلی یا راش­های اریتماتوس در معاینه نداشت.

سایر عفونت­ها

با توجه به این که این بیمار اخیرا به ایالات متحده مهاجرت کرده، باید تشخیص­های احتمالی مرتبط با آمریکای مرکزی را در نظر بگیریم. توبرکلوزیس، قادر به ایجاد مننژیت با پلئوسیتوز مونونوکلئار است، اما در این عفونت، مقدار پروتئین CSF معمولا بیش­از مقدار دیده شده در این بیمار است. علاوه بر این، او هیچ گرانولوماتای کلسیفه در تصویربرداری قفسه سینه ندارد؛ در تصویربرداری از مغز، احتمالا علائم مننژیت یا توبرکلوما اما نه ضایعات با ظاهر سیستیک در گانگلیای بازال را خواهیم دید. سیستی‌سرکوز معمولا با کیست­های متعدد پراکنده در اطراف اِدِم، در بیماران دارای بیماری فعال یا کلسیفیکاسیون­های کیست­های قدیمی مرتبط است. توکسوپلاسموز اغلب گانگلیای بازال را درگیر می­کند، اما معمولا باعث ضایعات تشدید شده حلقه­ای با اِدِم، در بیماران دچار اختلال ایمنی می­شود. بیماری شاگاس، قادر به ایجاد ضایعات کانونی و مننگوانسفالیت در طول فعال شدن مجدد عفونت در بیماران دچار اختلال ایمنی است. پارا کوکسیدیوئیدومایکوز در آمریکای مرکزی اندمیک است، اما درگیری نورولوژیکی شایع نیست و معمولا ضایعات تشدید شده حلقه­ای دیده می­شوند. کوکسیدیوئیدومایکوز، معمولا حتی در افراد فاقد اختلال ایمنی باعث مننژیت می­شود، و اگرچه در آمریکای­مرکزی اندمیک نیست، نمی­دانیم بیمار چگونه از آمریکای­مرکزی به ماساچوست سفر کرده است؛ بسیاری مهاجران سفر سختی را از کویر سونوران در شمال غرب مکزیک دارند. هم هیستوپلاسموزیس و هم کریتوکوکوزیس، قادر به ایجاد مننژیت لنفوسیتی هستند و تشخیص­های احتمالی در این کیس می­باشند. در نهایت، چون بیمار تب نداشته و مارکرهای التهابی او چندان غیرطبیعی نیستند، باید علل غیر عفونی به خصوص لنفوم CNS را در نظر بگیریم.

کریپتوکوکوس

شرایطی که اغلب با ظاهر انگور مانند سیستیک در مغز به خصوص در گانگلیای بازال مرتبط است و معمولا باعث فشار بسیار زیاد داخل جمجمه می­شود، کریپتوکوکوزیس است. مننژیت کریپتوکوکی در افراد به ظاهر سالم نیز رخ می­دهد، اما معمولا در افرادی با سن بسیار بالاتر نسبت به این بیمار رخ می­دهد؛ این شرایط اغلب در بیماران دچار سرکوب ایمنی به خصوص در حضور عفونت HIV پیشرفته رخ می­دهد. این بیمار هیچ ریسک قابل شناسایی عفونت HIV، یا یافته­های مرتبط در معاینه همچون لنفادنوپاتی یا برفک ندارد. هایپرگاماگلوبولینمی نشانه اختلال تنظیمی هومورال مرتبط با عفونت HIV به خصوص در مراحل تاخیری است، اما مقدار گلوبولین بیمار و نسبت آلبومین: گلوبولین نرمال است. علاوه بر این، شرح حال او نشان دهنده هیپوگاماگلوبولینمی یا دیگر کمبودهای ایمونولوژیکی زمینه­ای نیست. با توجه به این که تظاهرات این بیمار با مننژیت کریپتوکوکی سازگارتر است، مشکوک هستم که شاید، او تشخیص جدید عفونت HIV پیشرفته نیز داشته باشد. برای تایید این تشخیص، تست آنتی ژن کریپتوکوکی CSF و آماده سازی مرطوب قارچی را انجام می­دهد. اگر بیماری کریپتوکوکی شناسایی شد، بیمار باید تحت ارزیابی از نظر نقایص ایمونولوژیکی زمینه­ای از جمله تست HIV قرار گیرد. اگر تست HIV منفی بود، مشخص نمودن زیرمجموعه­های سلول T با فلوسیتومتری باید برای رد لنفوسیتوپنی ایدیوپاتیک CD4+ انجام شود.

ظن بالینی

دکتر برایان ال-ادلو: شرح حال بیمار، یافته­های MRI او، و نتایج پونکراسیون کمری او نشان دهنده مننگوانسفالیت ناشی از عفونت ویروسی یا قارچی می­باشد. ما با توجه به افزایش فشار داخل جمجمه، کریپتوکوکوزیس را به عنوان تشخیص احتمالی در­نظر گرفتیم. اگرچه، چند مورد ضایعات درون مغزی مرتبط با کووید-۱۹ گزارش شده است، انسفالیت عفونی و پاراعفونی کووید-۱۹ نیز در تشخیص افتراقی ما بودند.

تشخیص بالینی

مننگوانسفالیت، به احتمال زیاد ناشی از کریپتوکوکوس.

تشخیص دکتر هاوارد ام. هالر

مننژیت کریپتوکوکی و وضعیت سرکوب ایمنی به احتمال زیاد، در زمینه عفونت پیشرفته با ویروس نقص ایمنی انسانی نوع ۱.

بحث پاتولوژیکی

دکتر تاسوس گوگاکس: اولین تست تشخیصی در این کیس، رنگ­آمیزی گرم نمونه SCF بعد از سانتریفیوژ بود؛ که وجود ارگانیسگ­های گرم مثبت­گرد و کوچک را نشان داد (شکل ۲A). در بزرگنمایی­های بالاتر، این ارگانیسم­ها اندازه­های مختلفی داشته، به خوبی محدود شده، و توسط یک هاله سالمونی احاطه شده بودند، و برخی از آن­ها در حال جوانه­ زنی بودند (شکل ۲B). شکل­ها مماس با هم نبودند؛ این یافته نشان دهنده یک ارگانیسم کپسوله است. آماده سازی مرطوب قارچی، شکل­های قارچی با پاکسازی محیطی را نشان داد (شکل ۲C). تست آگلوتیناسیون لاتکس، برای آنتی ژن کریپتوکوکی مثبت، و تیتر ۱:۸۱۹۲ بود. کشت نمونه CSF روی پلیت آگار خونی، رشد کلنی­های موکوئیدی کوچک و شفاف را ۲ روز بعد از انکوباسیون نشان داد (شکل ۲D). جدایی­سازی به وسیله MALDI-TOF به صورت کریپتوکوکوس نئوفورمانس شناسایی شد.

شکل ۲ نمونه مایع مغزی نخاعی. رنگ آمیزی گرم مایع مغزی نخاعی (بخش A) ارگانیسم¬های گرم مثبت¬گرد و کوچک را نشان می¬دهد. در بزرگنمایی¬های بالا (بخش B)، این ارگانیسم¬ها اندازه¬های مختلف، به خوبی محدود شده، و احاطه شده توسط هاله سالمونی را نشان دادند، و به خوبی از هم جدا بودند، و گاه جوانه¬هایی مشاهده شد (فلش). رنگ¬آمیزی کالکوفلور سفید آماده سازی مرطوب قارچ (بخش C) رنگ¬آمیزی شدید مرکزی با بخش محیطی شفاف (فلش) به دلیل طرد رنگ توسط کپسول پلی ساکاریدی را نشان داد. کشت روی پلیت آگار خون¬دار (بخش D) کلنی¬های کوچک با ظاهر موکوئید را نشان داد.

عفونت کریپتوکوکی، معمولا در حضور سرکوب شدید ایمنی مشخصه عفونت پیشرفته HIV نوع ۱ (HIV-1) (تعداد سلول T CD4+ کمتر از ۵۰) رخ می­دهد، و اغلب با افزایش فشار باز کردن پونکراسیون کمری مرتبط است. برای ارزیابی صلاحیت ایمنی بیمار، آزمایش HIV انجام شد. غربال ترکیبی آنتی­ژن و آنتی­­بادی HIV-1 و HIV-2 مثبت بود، و تشخیص عفونت HIV-1 با استفاده از سنجش افتراقی HIV تایید شد. بار HIV1 RNA 138000 نسخه بر میلی­لیتر بود. تعداد سلول T CD4+ 16 در هر میکرولیتر بود، که تشخیص سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) را باعث شد.

بیماران دچار اختلال ایمنی HIV مثبت، در معرض افزایش ریسک عفونت­های CNS فرصت طلب همچون: مننژیت کریپتوکوکی، توکسوپلاسموز مغزی، و مننژیت توبرکلوز قرار دارند. آنتی­بادی­های IgG آنتی­توکسوپلاسما، در این بیمار آشکار شدند، اما در پرتوی یافته­های رادیولوژیکی، توکسوپلاسموز مغزی بعید است. کشت­های مایکوباکتریایی خون و CSF منفی بودند، سنجش ایمونواسپات متصل به آنزیم برای اینترفرون گاما نیز منفی بود.

تشخیص­های پاتولوژیکی

عفونت پیشرفته با ویروس، نقش ایمنی انسانی و عفونت کریپتوکوکی سیستم عصبی مرکزی.

بحث درباره مدیریت

دکتر ادلو: در بیمار دارای مننگوانسفالیت در غیاب هیدروسفالوس انسدادی در CT سر، مکانیسم ایجاد کننده هایپرتنشن داخل مغزی به احتمال زیاد اختلال در جذب CNS در گرانولاسیون­های آرکنوئید است. این نوع هایپرتنشن داخل مغز با انحراف CSF، به وسیله پونکراسیون کمری سریال (پشت سر هم) درمان می­شود، که در روزهای ۱ و ۲ بستری بیمار در ICU انجام می­شوند. انحراف CSF یک مداخله نجات بخش ضروری در بیماران دچار مننگوانسفالیت کریپتوکوکی است، زیرا افزایش فشار داخل جمجمه پیش­بینی کننده شناخته شده مورتالیته است.

در طول هربار پونکراسیون کمری، فشار باز کردن و بستن را در وضعیت خوابیده به پهلو اندازه­گیری می­کنیم، زیرا این اطلاعات به تصمیم­گیری آگاهانه درباره فراوانی پونکراسیون­های کمری بعدی کمک می­کند. دستورالعمل­های انجمن بیماری­های عفونی آمریکا، توصیه می­کند که CSF تا فشار کمتر از ۲۰ سانتی­متر آب، یا کاهش ۵۰ درصدی تخلیه شود. ما حجم زیادی CSF را در طول پونکراسیون کمر خارج کردیم، اما فشار بسته شدن همچنان بیش­از ۲۰ سانتی­متر آب باقی­ماند، و تا روز بعد فشار باز شدن مجددا بیش­از ۵۵ سانتی­متر آب بود. این افزایش مجدد فشار داخل جمجمه با بدتر شدن سردرد رترواوربیتال؛ و تغییرات متناوب هوشیاری (مثلا خواب­آلودگی) مرتبط بود.

همزمان با انحراف CSF، درمان­های دارویی برای کاهش فشار داخل جمجمه تجویز کردیم. در صورتی که پلی­ساکاریدهای کریپتوکوکی جریان مایع بینابینی به فضای ساب آراکنوئید را بلوکه کنند، ممکن است در بیماران دچار ممنگوانسفالیت کریپتوکوکی اِدِم مغزی ایجاد شود. بنابراین، مانیتول را که یک درمان هایپراسمولار کاهش دهنده محتوای آب درون مغز است تجویز کردیم. همچنین، استازولامید را تجویز کردیم که یک مهارکننده کربونیک انهیدراز است؛ که تولید CSF جدید را مهار می­کند. داده­های پشتیبان جهت کارآیی مانیتول و استازولامید در بیماران دچار مننگوانسفالیت کریپتوکوکی وجود ندارند، ما تصور می­کنیم که مزایای بالقوه این درمان­ها، به ریسک­های اندک آن­ها می­ارزد. ما گلوکوکورتیکوئید را که در بیماران آلوده به HIV دچار کریپتوکوکوزیس منع مصرف دارد، تجویز نکردیم. چون تشنج به هنگام حضور بیمار در بخش اورژانس مورد شک است، در ابتدا لوتیراستام، تجویز کردیم. با این حال، در ICU هیچ تشنجی مشاهده نشد، و الکتروانسفالوگرافی پیوسته در رو­زهای ۲ تا ۳ بستری در ICU هیچ شواهدی از فعالیت صرعی نشان نداد. بنابراین، لوتیراستام را قطع کردیم.

ما در روزهای ۱ و ۲ بستری در ICU بررسی CU سر را تکرار کردیم؛ تا تایید کنیم هیچ ضایعه توده­ای یا هیدروسفالوز انسدادی ایجاد نشده باشد، زیرا هرنیاسیون کشنده ساقه مغز در بیماران آلوده به HIV که تحت پونکراسیون کمری مکرر به دلیل مننژیت کریپتوکوکی قرار گرفته­اند گزارش شده است. در روز ۳ بستری در ICU، از پونکراسیون کمری یک­ بار در روز به قرار دادن درن کمری روی آوردیم، تصمیمی که به دلیل نیاز به بهینه­سازی راحتی بیمار، کاهش ریسک آژیتاسیون، و به حداقل رساندن مواجهه ارائه کننده با بیمار مبتلا به کووید-۱۹ گرفته شد. ما انحراف CSF را از طریق دِرن کمری با سرعت ۱۵ تا ۲۰ میلی­لیتر در ساعت آغاز کردیم، سرعتی که CSF جدید توسط کوروئید پلکسوس تولید می­شود. ما برای اجتناب از درناژ با سرعت بیش از حد،

 که باعث ایجاد هیپوتنشن درون مغزی و هموراژ ساب دورال می شود، به کرات از گیره در درن استفاده کردیم.

بیمار همچنان در ۲ هفته بعد از انحراف CSF از طریق درن کمری سردرد، تغییر در هوشیاری، و افزایش فشار داخل مغز داشت. بنابراین، تیم نورولوژی ما یک شات ونتریکولوپریتونئال را در روز ۲۰ بستری در ICU برای انحراف بلندمدت CSF قرار دارد. شانت ونتریکولوپریتونئال در حدود ۳۰% بیماران آلوده به HIV دارای مننژیت کریپتوکوکی، که افزایش فشار درون جمجمه در اولین پونکراسیون کمر دارند نیاز می­باشد که در مورد این بیمار نیز این­گونه بود.

دکتر کوین ال-آرد: ما نقش احتمالی کووید-۱۹ در بیماری این فرد را در نظر گرفتیم. اگرچه تنگی­نفس گزارش شده او به هنگام مراجعه ممکن است به دلیل کووید-۱۹ بوده باشد، به­سرعت برطرف شد؛ و رادیوگرافی قفسه سینه پاک بود. در مقابل، نشانه­های اولیه سردرد، خستگی، و استفراغ او که در طول دوره چند هفته­ای رخ داده بودند؛ همگی نشانه­های کلاسیک مننگوانسفالیت کریپتوکوکی می­باشند. کووید-۱۹ با لنفوپنی مرتبط است، و یک گزارش موردی از عفونت فرصت طلب پنوموسیستیت در یک بیمار دارای لنفوپنی مرتبط با کووید-۱۹ و فاقد هر علت شناخته شده­ای برای اختلال ایمنی وجود دارد. شگفت­زده شدیم که آیا کاهش تعداد سلول­های T CD4+ او به دلیل کووید-۱۹، باعث تسریع تظاهر مننژیت کریپتوکوکی شده است، اما نهایتا با­توجه به نسبت بسیار غیرطبیعی سلول­های CD4:CD8 او به این نتیجه رسیدیم که این پدیده بعید است. نسبت نرمال سلول T CD4:CD8 حدود ۲ است، و داده­های اولیه نشان می­دهند که این نسبت در بیماران دارای لنفوپنی مرتبط با کووید-۱۹ تمایل به عدم تغییر دارد. در بیماران مبتلا به ایدز، جمعیت سلول­های T CD4+ کاهش، و جمعیت سلول­های T CD8+ افزایش یافته و  نسبت کاهش می­یابد؛ نسبت سلول­های CD4:CD8 این بیمار کاملا کم و ۰.۰۲ بود، که یک یافته سازگار با عفونت HIV پیشرفته است. نتیجه­گیری ما این بود که کووید-۱۹ عامل اصلی تظاهر بالینی این بیمار نمی­باشد.

تمرکز اصلی ما، مدیریت مننگوانسفالیت کریپتوکوکی مرتبط با ایدز بود. این عفونت باید باعث آغاز چهار مرحله کلیدی شود. مرحله اول تجویز درمان ضد­ قارچی است؛ که شامل آمفوتریسین B و فلوسیتوزین به مدت حداقل ۲ هفته، و سپس درمان همزمان و نگهدارنده با فلوکونازول می­باشد. مرحله دوم که اغلب یکی از چالش برانگیزترین جنبه­ها را دارد، مدیریت افزایش فشار داخل جمجمه است. مرحله سوم، ارزیابی از نظر عوارض ایدز و سایر عفونت­های فرصت­طلب همچون توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم آویوم کمپلکس، و سیتومگالوویروس است. در طول پاندمی کووید-۱۹، تمایل به محدود کردن فرصت انتقال و حفظ تجهیزات حفاظت شخصی وجود دارد، و بسیاری مشاوره­های تخصصی با ویدیو یا تلفن انجام می­شوند. با این حال، این رویکرد برای این بیمار مناسب نبود؛ علاوه بر بررسی­های آزمایشگاهی از نظر عفونت­های فرصت­طلب، بیماری او نیازمند معاینه فیزیکی دقیق و لمس گره­های لنفی و بررسی پوست و حلق-حنجره او است. نهایتا، هیچ عفونت فرصت­­طلب یا عوارض ایدزی شناسایی نشد. چهارمین و آخرین مرحله در مدیریت مننگوانسفالیت کریپتوکوکی مرتبط با ایدز تعیین زمان شروع درمان ضد رتروویروسی (ART) است.

ما معمولا ART را بلافاصله بعد از تشخیص HIV، اغلب در همان روز تشخیص آغاز می­کنیم، زیرا مزایای شخصی و عمومی درمان زیاد است. با این حال، بیماران دچار مننگوانسفالیت کریپتوکوکی استثنای نادری هستند، زیرا این بیماران افزایش مورتالیته مرتبط با آغاز زودهنگام ART که به سندرم التهابی بازسازی ایمنی نسبت داده می­شود. می­دانیم که باید آغاز ART را در این بیماران به­تاخیر بیاندازیم، اما زمان بهینه آغاز را نمی­دانیم. راهنمای وزارت خدمات سلامت و انسانی مشخص کرده که ART باید در ۲ تا ۱۰ هفته بعد از آغاز درمان ضد­قارچی شروع شود، که چارچوب زمانی گسترده­ای است. در شرایط مراقبت­های ثالث همچون شرایط این کیس، که در آن بیماران از نزدیک مانیتور شده و توانایی ارائه مدیریت پیشرفته و فوری افزایش فشار داخل جمجمه وجود دارد، اغلب ART را نزدیک به ۲ هفته بعد از تشخیص آغاز می­کنیم.

فالوآپ

دکتر ارد: تقریبا ۲.۵ هفته بعد از آغاز درمان ضد­قارچ، بعد از استریل شدن کشت­های CSF و قرار دادن شانت ونتریکولوپریتونئال، ART با امتریسیتابین-تنوفوویر آلافنامید-بیکتگراویر ترکیبی که رژیم خط اول استاندارد در ایالات­متحده است آغاز شد. متاسانفه او بعد از ترخیص از مرکز توانبخشی نسخه ART خود را همراه نبرد، اما این مساله فورا توسط پزشک سرپایی او شناسایی و درمان او در ۱ هفته ازسر گرفته شد. در فالوآپ در کلینیک در ۲.۵ ماه بعد از تشخیص، بیمار خوب به نظر می­رسید و کار خود را از­سر گرفته بود. او پایبندی به هردو داروی تریسیباتین-تنوفویر آلافنامید-بیکتگراویر و فلوکونازول را گزارش کرد، و هیچ شواهدی از ضایعات نورولوژیک باقیمانده وجود نداشت.

تشخیص نهایی

مننگوانسفالیت کریپتوکوکی و عفونت پیشرفته با ویروس نقص ایمنی اکتسابی انسان.

ارسال دیدگاه

Please enter your comment!
Please enter your name here