دستورالعمل سال ۲۰۲۰ انجمن جراحی اورژانسی

0
568

دستورالعمل­­‌های به‌­روزرسانی شده سال ۲۰۲۰ انجمن جهانی جراحی اورژانسی برای تشخیص و درمان کوله سیستیت کالکولوس حاد

کوله سیستیت کالکولوس حاد (ACC)، درجمعیت عمومی بروز بالایی دارد. وجود چندین حوزه عدم قطعیت، همراه با فراهمی شواهد جدید، ما را برآن داشت، دستورالعمل­های سال ۲۰۱۶ WSES (انجمن جهانی جراحی اورژانسی) درباره ACC را به­روزرسانی کنیم.

مواد و روش­ها: رئیس WSES چهار عضو را در دبیرخانه علمی، چهار عضو را به­عنوان کمیته سازماندهی، و چهار عضو را به­عنوان کمیته علمی منسوب کرد، و آن­ها را از متخصصین WSES انتخاب نمود. سوالات کلیدی مربوطه تهیه شده و نیروی کار، پیش­نویس­هایی از هربخش براساس بهترین شواهد علمی به­دست آمده از PubMed و کتابخانه EMBASE تهیه کردند؛ توصیه­ها به­منظور پاسخ به این سوالات کلیدی توسعه یافتند. کیفیت شواهد و قدرت توصیه­ها با استفاده از معیارهای ارزیابی، توسعه و ارزشیابی توصیه­ها (GRADE) بررسی شدند (https://www.gradeworkinggroup.org را ببینید). همه بیانیه­ها در­طول کنفرانس، اجماع در ششمین کنگره جهانی انجمن جهانی جراحی اورژانسی که در ماه می سال ۲۰۱۹ در نایگمن (NL) برگزار شد ارائه شده، موردبحث، و رای­گیری قرار گرفتند. نسخه بازنگری شده بیانیه­ها، توسط یک پرسشنامه آنلاین تا زمان اجماع به رای گذاشته شد.

نتایج: نقش حیاتی جراحی ازجمله در بیماران پرخطر تایید شد. درمقایسه با دستورالعمل­های سال ۲۰۱۶، نقش درناژ کیسه صفرا علیرغم فراهمی بهبودهای تکنیکی قابل­توجه، کاهش یافت. کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک زودهنگام (ELC) باید درصورت امکان استاندارد مراقبتی باشد، حتی در زیرگروهی از بیماران که نحیف درنظر گرفته می­شوند مثلا سالمندان، بیماران دارای بیماری قلبی، بیماری کلیوی و سیروز، یا ان­هایی که معمولا درمعرض ریسک زیاد جراحی قرار دارند. کوله سیستکتومی ساب توتال ایمن بوده؛ و یک گزینه باارزش درمواردی است که خارج کردن کیسه صفرا دشوار است.

نتیجه­گیری، شکاف­های دانش، و توصیه­های پژوهشی: ELC نقش محوری درمدیریت بیماران دارای ACC دارد. ارزش درمان جراحی در بیماران پرخطر، باید منجربه تمایز بین بیماران درمعرض ریسک زیاد و بیمارانی که برای جراحی مناب نیستند شود. شواهد بیشتر درباره نقش قضاوت بالینی و استفاده از نمره­های بالینی به­عنوان ابزار کمکی برای هدایت درمان بیماران با ریسک زیاد و بیمارانی که برای جراحی مناسب نیستند، نیاز می­باشد. توسعه سیاست­های محلی برای کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک ایمن، توصیه می­گردد.

پس زمینه

شیوع کلی برآورد شده سنگ کیسه صفرا درجمعیت عمومی ۱۰ تا ۱۵ درصد است، و تفاوت­هایی درکشورهای مختلف وجود دارد. بین ۲۰ تا ۴۰ درصد از بیماران دارای سنگ کیسه صفرا، دچار عوارض مرتبط با سنگ کیسه صفرا می­شوند و بروز آن سالانه ۱ تا ۳ درصد است؛ کوله سیستیت کالکولوس حاد، (ACC) اولین تظاهر بالینی در ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد است. کوله سیستکتومی رایج­ترین رویکرد درمانی ACC است؛ و دربیشتر بیماران استاندارد مراقبتی بیماری سنگ کیسه صفرا درنظر گرفته می­شود. با این حال، با توجه به ناهمگونی سناریوهای بالینی، تفاوت در امکانات بیمارستانی و در دسترس بودن متخصصین، مدیریت بیماران دارای درد در یک چهارم فوقانی راست شکم متغیر است.

در سال ۲۰۱۶، انجمن جهانی جراحی اورژانسی، (WSES) اولین ویرایش از دستورالعمل­های ACC خود را منتشر کرد، که الگوریتم­های تشخیصی و درمانی متفاوتی نسبت به دستورالعمل توکیو (TG) ارائه نمود، که در آن زمان دستورالعمل­های سال ۲۰۱۳ توکیو (TG13) نامیده می­شد. به­طور خاص، ارتباط مستقیم بین معیارهای تشخیصی ACC، طبقه­بندی شدت، و اندیکاسیون­های درمانی شرح داده شده در TG13 به­دلیل نبود شواهد باکیفیت محدود هستند. رویکرد دستورالعمل­های WSES، ساده­ سازی مدیریت اولیه بیمارانی است که با ACC مشکوک مراجعه می­کنند. بررسی مقالات، بحث درباره شواهد مرتبط، و بیانه­های ارائه شده درطول کنفرانس اجماع (CC) برگزار شده درسال ۲۰۱۵ در اورشلیم (سومین کنگره بین­المللی WSES)، با دو استثنا از جراحی به­عنوان درمان استاندارد طلایی برای همه بیماران ACC پشتیبانی می­کند: بیمارانی که جراحی را رد می­کنند، و بیمارانی که جراحی در آن­ها با ریسک بسیارزیاد درنظر گرفته می­شود؛ اگرچه هیچ اجماع روشنی درباره مساله دوم به­دست نیامد. علاوه­بر این، دستورالعمل­های سال ۲۰۱۶ WSES درباره ACC شامل بحث درباره، حوزه­های غیرشفاف همچون تشخیص، ارزیابی ریسک جراحی، و مدیریت مناسب سنگ­های مرتبط مجرای صفراوی اصلی (CBDS) بودند.

در سال ۲۰۱۷، WSES باهدف بررسی این زیرگروه از بیماران نحیف، که درمعرض ریسک بسیارزیاد جراحی درنظر گرفته می­شوند درطول یک CC درباره مدیریت ACC درسالمندان به انجمن جراحی سالمندان ایتالیا پیوست. توافقی در حمایت از مدیریت ACC با جراحی درسالمندان به­دست نیامد؛ و سن بالا به­عنوان منعی برای خود جراحی درنظر گرفته شد. محققان نبود مطالعات باکیفیت زیاد دراین حوزه را گزارش کردند.

WSES بعداز ارزیابی ویرایش ۲۰۱۸ TG (TG18) درباره ACC، متوجه شد که این ویرایش جدید به نتیجه­گیری­هایی رسیده که به توصیه­های دستورالعمل­های ACC سال ۲۰۱۶ WSES به­خصوص ازنظر اندیکاسیون آزادانه­تر جراحی شامل ACC درجه ۳ نزدیک­تر است. با این حال، هنوز به هنگام مقایسه دستورالعمل­های WSES و TG (همه ویرایش­ها) تفاوت­هایی باقی­مانده، که در توصیه­های مربوط به دستورالعمل­های به­روز­رسانی شده کنونی مشهود است. برگزاری یک رویداد ترکیبی توسط WSES و گروه TG فرصتی برای به­ اشتراک­­گذاری تجربیات، از نقطه نظرهای متفاوت خواهد بود.

از زمان انتشار دستورالعمل­های WSES 2016 و TG18، مدیریت بیماران پرخطر دارای ACC در یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی، (RCT) که کارآزمایی CHOCOLATE نامیده می­شود بررسی شده است. لوزن و همکارانش، کوله سیستکتومی را با درناژ توسط کاتتر زیرجلدی در بیماران دارای ریسک زیاد جراحی مقایسه کردند. این گروه­ پژوهشی در این ویرایش دستورالعمل­های ACC WSES، به سایر متخصصین پیوسته­اند.

بخش ۱. تشخیص ACC

۱.۱ چون هیچ­کدام از ویژگی­ها توان تشخیصی کافی برای تعیین یا رد تشخیص ACC ندارند، توصیه می­شود به یک یافته بالینی یا آزمایشگاه اتکا نشود. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

۱.۲ برای تشخیص ACC، پیشنهاد می­کنیم از ترکیبی از شرح حال دقیق، معاینه بالینی کامل، تست­های آزمایشگاهی و بررسی­های تصویربرداری استفاده شود. با این حال، بهترین ترکیب مشخص نیست. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف)

نکته: ویژگی­های سودمند برای تشخیص ACC عبارتنداز:

  • شرح حال و معاینه بالینی: تب، درد یا حساسیت در یک چهارم بالا راست شکم، استفراغ یا عدم­ تحمل غذا؛ علائم مورفی
  • تست­های آزمایشگاهی: افزایش پروتئین واکنشی C، افزایش تعداد گلبول سفید خون
  • تصویربرداری: علائم نشان­دهنده التهاب کیسه صفرا

کدام تکنیک تصویربرداری اولیه باید در موارد ظن به تشخیص ACC استفاده شود؟

۱.۳ توصیه می­کنیم از اولتراسوند (US) شکم به­عنوان تکنیک تصویربرداری ترجیحی اولیه استفاده شود، زیرا مقرون به­صرفه بوده، به طور گسترده دردسترس قرار دارد، تهاجم کم و دقت خوبی برای بیماری سنگ کیسه صفرا دارد. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

نکته: US شکم یک روش بررسی قابل اعتماد است؛ با این حال در تایید یا رد تشخیص ACC، براساس معیارهای US اتخاذ شده کاربرد محدودی دارد.

نقش سایر تکنیک­های تصویربرداری (مثلا اسکن ایمینودی استیک اسید هپاتوبیلیاری (HIDA)، اسکن توموگرافی کامپیوتری شکم (CT)، و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) در تشخیص ACC چیست؟

۱.۴ پیشنهاد می­کنیم در بیماران انتخابی بسته به تخصص و فراهمی محلی، از سایر تکنیک­های تصویربرداری برای تشخیص ACC استفاده شود. اسکن HIDA بیشترین حساسیت و اختصاصیت را در تشخیص ACC در مقایسه با سایر روش­های تصویربرداری دارد. دقت تشخیصی CT ضعیف است. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، به اندازه US شکمی دقیق است. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

نکته: در شرایط بالینی، استفاده از اسکن HIDA به دلیل منابع و زمان مورد­نیاز محدود است.

بخش ۲: سنگ­های مرتبط مجرای صفراوی اصلی: کدام ابزارها برای ظن و تشخیص در زمان تظاهر استفاده شوند؟

کوله دوکو لیتیازیس، یعنی وجود سنگ درمجرای صفراوی اصلی (CBDS)، در ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد سنگ کیسه صفرا رخ می­دهد، و درمورد ACC بروز آن کمتر و بین ۵ تا ۱۵ درصد است. بررسی ازنظر CBDS نیازمند زمان است؛ و ممکن است درمان با جراحی را به تاخیر بیاندازد. به­دلیل بروز نسبتا کم CBDS درطول ACC، مشکل اصلی انتخاب بیماران دارای احتمال CBDS زیاد است، که از تست­های تشخیصی و خارج کردن بعدی CBDS سود می­برند. یک شرایط غیرمعمول که از CBDS تقلید می­کند، سندرم میریزی است که درکمتراز ۱% بیماران دارای سنگ کیسه صفرا رخ می­دهد. بررسی­های قبل­از عمل در تشخیص کمک می­کنند، اگرچه اکثریت موارد درطول جراحی شناسایی می­شوند.

تنها مطالعه جدید درباره این موضوع، یک مطالعه مقطعی درباره نقش تست­های عملکرد کبد (LFTs) است. محققان نقش LFTها و نقش فالوآپ اولیه در تشخیص CBDS در ACC را ارزیابی کردند. قابل اعتمادترین LFT گاما-گلوتامیل ترانس پپتیداز (GGT) بود که حساسیت ۸۰.۶ و اختصاصیت ۷۵.۳ درصدی بااستفاده از مقدار کات آف ۲۲۴ واحد بین­المللی برلیتر داشت. PPV 50% بود، درحالی که NPV 91.4% بود. نتایج کاهش معنی­دار LFTها را درگروه­های غیر CBD در ۴ روز فالوآپ نشان داد، که درگروه ACC+CBDS جز درمورد آلانین آمینوترانسفراز مشهود نبود. علاوه­بر این، درگروه CBDS، همه مقادیر LFT بعداز حذف CBDS در میانگین زمان فالوآپ ۴.۳ روزه به­طور معنی­داری بهبود یافتند.

یکی­از معایب این مطالعه این است که تشخیص ایندکس تاحدی وابسته به استاندارد مرجع می­باشد. باتوجه به طراحی گذشته­نگر مطالعه، باید درنظر گرفت که تشخیص CBDS با کولانژیو-پانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (ERCP) ارزیابی شد که عمدتا باحضور LFTهای افزایش­یافته انجام می­شود؛ این مساله ممکن است یکی از منابع سوگیری باشد. هیچ کولانژیوگرافی حین­عمل سیستماتیکی (IOC) انجام نشد.

آیا افزایش LFTها یا بیلی روبین برای تشخیص CBDS در بیماران دارای ACC کافی است؟

۲.۱ ما مخالف استفاده از افزایش LFTها یا بیلی روبین به­عنوان تنها روش شناسایی CBDS در بیماران مبتلا به ACC هستیم؛ و دراین مورد توصیه می­کنیم تست­های تشخیصی بیشتری انجام دهید. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

کدام ویژگی­های تصویربرداری پیش بینی کننده CBDS در بیماران مبتلا به ACC هستند؟

۲.۲ پیشنهاد می­کنیم مشاهده سنگ در مجرای صفراوی اصلی را در US ترانس ابدومینال به­عنوان پیش­بینی کننده CBDS در بیماران مبتلا به ACC درنظر بگیرید. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف)

۲.۳ افزایش قطر مجرای صفراوی اصلی، یکی از علائم غیرمستقیم وجود سنگ بوده و برای شناسایی بیماران ACC دارای CBDS کافی نیست؛ و بنابراین انجام تست­های تشخیصی بیشتر را توصیه می­کنیم. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

کدام تست­ها باید برای ارزیابی ریسک CBDS در بیماران ACC استفاده شوند؟

۲.۴ به­منظور ارزیابی رسک CBDS، پیشنهاد می­کنیم، تست عملکرد کمد (LFTs)، شامل ALT، AST، بیلی روبین، ALP، GGT، و US شکمی را در همه بیماران ACC انجام دهید. (QoE: کم؛ SoR: ضعیف).

بهترین ابزار طبقه­بندی ریسک CBDS در بیماران ACC کدام است؟

۲.۵ پیشنهاد می­کنیم ریسک CBDS براساس طبقه­بندی پیشنهادی اصلاح شده انجمن اندوسکوپی دستگاه گوارش آمریکا، و دستورالعمل­های انجمن اندوسکوپی گوارشی آمریکا انجام شود. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف).

در بیماران مبتلا به ACC و درمعرض ریسک متوسط CBDs چه اقداماتی ضروری است؟

۲.۶ توصیه می­کنیم که بیماران دارای ریسک متوسط CBDS تحت یکی­از موارد زیر قرار گیرند: کولانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی قبل­از جراحی (MRCP)، اولتراسوند اندوسکوپیک قبل­از عمل (EUS)، کولانژیوگرافی حین­عمل (IOC)، یا اولستراسوند لاپاروسکوپیک (LUS) بسته به فراهمی و تخصص محلی. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

جدول ۲ ریسک فاکتورها و طبقه¬بندی ریسک CDS (برگرفته با تغییرات از مپل و همکاران (۲۰۱۰))

کدام اقدامات در بیماران مبتلا به ACC و درمعرض ریسک بالای CBDS نیاز می­باشند؟

۲.۷ توصیه می­کنیم بیمار درمعرض ریسک زیاد CBDS تحت ERCP، IOC، یا LUS قبل­از عمل، بسته به تخصص محلی و فراهمی تکنیک قرار گیرند. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

کدام درمان CBDS در بیماران ACC مناسب است؟

۲.۸ توصیه می­کنیم CBDS قبل­از عمل، حین­عمل، یا بعد­از عمل براساس تخصص محلی و فراهمی تکنیک­های مختلف خارج شود. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

بخش ۳: درمان ACC با جراحی

ادبیات به­روز­رسانی شده بعداز دستورالعمل­های سال ۲۰۱۶ WSES ACC، هیچ مقاله قابل توجهی برای تغییر بیانیه­های قبلی ویرایش شده توسط WSES درسال ۲۰۱۶ را نشان نمی­دهد؛ با این حال، برای اطمینان­ از بهترین شواهد موجود بررسی شدند.

درمان خط اول ترجیحی برای بیماران ACC کدام است؟

چه زمانی باید از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در بیماران ACC اجتناب کرد؟

۳.۱ کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک را به­عنوان درمان خط اول، در بیماران مبتلا به ACC توصیه می­کنیم. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی).

نکته: نرخ کم عوارض و بستری کوتاه در بیمارستان از مزایای اصلی هستند.

۳.۲ اجتناب از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک را درموارد شوک سپتیک یا منع مطلق بیهوشی توصیه می­کنیم (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

آیا کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک برای بیماران ACC دارای سیروز کبدی بالای ۸۰ سال یا باردار، ایمن و امکان­پذیر است؟

۳.۳ انجام کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک را برای بیماران ACC دارای سیروز A و B، بیماران دارای سن بالا (بالای ۸۰ سال)، و بیماران باردار توصیه می­کنیم. (QoE: کم؛ SoR: ضعیف).

کدام استراتژی­های جراحی باید درموارد شناسایی آناتومیک دشوار ساختارها درطول کوله سیستکتومی به­دلیل ACC اتخاذ شوند؟

۳.۴ کوله سیستکتومی ساب توتال باز یا لاپاروسکوپیک را در وضعیت­هایی که شناسایی آناتومیک دشوار بوده؛ و ریسک آسیب­های ایاتروژنیک زیاد است توصیه می­کنیم. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

چه زمانی باید تبدیل از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک به باز را در بیماران ACC درنظر گرفت؟

۳.۵ توصیه می­کنید درموارد التهاب محلی شدید، چسبندگی، خونریزی از مثلث کالوت یا ظن به آسیب مجرای صفراوی تبدیل از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک به باز صورت گیرد. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

بخش ۴: زمان بندی کوله سیستکتومی درافراد مبتلا به ACC

چه زمانی برای کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در بیماران ACC بهینه است؟

۴.۱ درصورت وجود تجربه جراحی کافی، توصیه می­کنیم ELC درسریع­ترین زمان ممکن در ۷ روز از زمان بستری در بیمارستان، و ۱۰ روز از زمان شروع نشانه­ها انجام شود. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

نکته: ELC به­صورت تعریف شده به کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک حدواسط (ILC، انجام شده بین هفت روز تا ۶ هفته از زمان بستری) و DLC (انجام شده بین ۶ هفته تا ۳ ماه) ترجیح داده می­شود.

۴.۲ توصیه می­کنیم درصورتی که نتوان ELC را انجام داد، DLC بعد از ۶ هفته از تظاهر بالینی اولیه انجام شود. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف)

بخش ۵. پیش­بینی ریسک در ACC

چگونه می­توان پیش­آگهی و ریسک جراحی را برای بیماران مبتلا به ACC ارزیابی کرد؟

۵.۱ نمی­توانیم استفاده ازهیچ­کدام از مدل­های پیش­آگهی را در بیماران مبتلا به ACC توصیه نماییم. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف).

نکته: درحال­حاضر در توانایی فاکتورهای پیش­آگهی و مدل­های پیش­بینی ریسک در پیش­بینی نتایج در بیماران ACC به صورت قابل توجهی عدم قطعیت وجود دارد.

بخش ۶ درمان جایگزین برای بیماران دارای ACC که برای جراحی مناسب نیستند: مشاهده و تکنیک­های درناژ کیسه صفرا

چه زمانی باید مدیریت غیرجراحی را در بیماران ACC درنظر گرفت؟

۶.۱ پیشنهاد می­کنیم NOM، یعنی بهترین درمان پزشکی با آنتی­بیوتیک؛ و مشاهده را برای بیمارانی که جراحی را ردکرده یا آن­هایی که برای جراحی مناسب نیستند، درنظر بگیرید. (QoE: کم؛ SoR: ضعیف)

۶.۲ پیشنهاد می­کنیم گزینه­های درمانی جایگزین را برای بیمارانی که NOM در آن­ها موفق نبوده و همچنان جراحی را رد می­کنند؛ یا بیمارانی که برای جراحی مناسب نیستند درنظر بگیرید. (QoE: کم؛ SoR: ضعیف)

کدام درمان در بیماران دارای ریسک زیاد انتخاب اول است؟

۶.۳ کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک فوری در بیماران ACC دارای ریسک زیاد بهتر­از درناژ زیرجلدی تراکبدی کیسه صفرا (PTGBD) است. کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک را به­عنوان درمان انتخاب اول در این گروه از بیماران توصیه می­کنیم. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

نقش درناژ کیسه صفرا در بیماران مبتلا به ACC که برای جراحی مناسب نیستند چیست؟

۶.۴ انجام درناژ کیسه صفرا را در بیماران مبتلا به ACC که برای جراحی مناسب نیستند توصیه می­کنیم، زیرا یک بیمار ACC سپتیک را به یک بیمارغیرسپتیک تبدیل می­کند. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

آیا باید کوله سیستکتومی تاخیری را بعداز کاهش ریسک حول و حوش عمل به بیماران ACC ارائه ­­نمود؟

۶.۵ کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک تاخیری بعداز کاهش ریسک­های حول و حوش عمل برای کاهش بتسری مجدد ناشی­از عود ACC، یا بیماری مرتبط با سنگ کیسه صفرا پیشنهاد می­شود. (QoE: بسیار کم؛ SoR: ضعیف).

آیا درناژ اندوسکوپیک کیسه صفرا را می­توان جایگزینی برای PTGBD در بیماران ACC که برای جراحی مناسب نیستند درنظر گرفت؟

۶.۶ در بیماران ACC که برای جراحی مناسب نیستند، درناژ اندوسککوپیک ترانس پاپیلاری کیسه صفرا (ETGBD) یا درناژ ترانس مورال هدایت شده توسط اولتراسوند کیسه صفرا (EUS-GBD) درصورت انجام درمراکز با حجم بالا و توسط اندوسکوپیست ماهر باید جایگزین­های ایمن و کارآمد PTGBD درنظر گرفته شوند. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی).

۶.۷ اگر درناژ اندوسکوپیک ترانس پاپیلاری کیسه صفرا انجام شود، هم درناژ اندوسکوپیک نازوگاستریک کیسه صفرا (ENGBD) و هم استنت گذاری اندوسکوپیک کیسه صفرا (EGBS) باید براساس ویژگی­های بیمار و تصمیم اندوسکوپیک گزینه­های مناسب درنظر گرفته شوند. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

نقش درناژ اندوسکوپیک ترانس مورال هدایت شده توسط اولتراسوند کیسه صفرا (EUS-GBD) در بیماران ACC که برای جراحی مناسب نیستند، چیست؟

۶.۸ EUS-GBD با استنت­های فلزی خود منبسط شونده لومن (LAMPs) درصورت انجام توسط اندوسکوپیک ماهر باید به ETGBD ترجیح­داده شوند. (QoE: متوسط؛ SoR: قوی)

۶.۹ اگر EUG-GBD بااستفاده از استنت­های فلزی انجام شود، توصیه می­کنیم در ۴ هفته خارج شود تا از گیرافتادن موادغذایی و ریسک زیاد بعدی عود ACC جلوگیری شود. (QoE: کم؛ SoR: ضعیف)

بخش ۷ درمان آنتی­بیوتیکی ACC

کدام درمان آنتی­بیوتیکی برای بیماران دارای ACC بدون­عوارض بهینه است؟

۷.۱ در ACC بدون ­عارضه، مخالف استفاده روتین از آنتی­بیوتیک­های بعداز عمل درصورت کنترل کانون عفونت توسط کوله سیستکتومی هستیم. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

درمان آنتی­بیوتیکی بهینه برای بیماران دارای ACC بغرنج چیست؟

۷.۲ در ACC بغرنج، تجویز رژیم ضدمیکروبی، براساس پاتوژن­های احتمالی دخیل و ریسک فاکتورهای الگوهای مقاومت ماژور را توصیه می­کنیم. (QoE: زیاد؛ SoR: قوی)

نقش کشت و حساسیت میکروبیولوژیکی در بیماران ACC چیست؟

۷.۳ در بیماران دارای ACC بغرنج و بیماران درمعرض ریسک زیاد مقاومت ضد­میکروبی، اتخاذ رژیم آنتی­بیوتیکی هدفمند براساس نتایج آنالیز میکروبیولوژیکی و اطمینان از پوشش ضدمیکروبی کافی را توصیه می­کنیم. (QoE: متوسط؛ SoR: ضعیف)

نتیجه­گیری­ها، شکاف­های دانشی، و توصیه­های تحقیقاتی

WSES 2020 درباره ACC، براساس شواهد به­روزرسانی شده، نقش حیاتی ELC درمدیریت ACC را حتی در بیماران با ریسک بالا تقویت می­کند. به­عقیده ما الگوریتم تازه توسعه­یافته براهمیت دو دسته از بیماران تاکید دارد: بیماران با ریسک زیاد و آن­هایی که برای جراحی مناسب نیستند.

جدول ۴ رژیم¬های ضدمیکروبی پیشنهادی برای ACC

مطالعه CHOCOLATE بیماران پرخطرهمچون بیماران دارای نمره APACHE بین ۷ تا ۱۴ را تعریف می­کند؛ این مطالعه باکیفیت زیاد درک ما از مدیریت این کوهورت پیچیده از بیماران را بهبود بخشید. نتایج آن به­نفع جراحی درمقایسه با درناژ صفراوی در بیماران با ریسک زیاد ACC هستند. با این حال، یک تعریف واحد و پذیرفته شده جهانی از این گروه بیماران با ریسک زیاد وجود ندارد؛ بنابراین، باپذیرش پیشنهاد لوزن و همکاران، توصیه به توسعه­ی مسیرهای بالینی محلی بعداز تصمیم­گیری درباره این که کدام نمره­های موجود با نیازها و تخصص محلی تطابق دارند، منطقی به­نظر می­رسد.

علاوه­بر بیماران پرخطر تعریف شده، WSES دسته­بندی از بیماران که برای جراحی مناسب نیستند را نیز پیشنهاد می­کند. پیشنهاد می­کنیم همه بیماران ACC که براساس قضاوت جراح، برای جراحی مناسب نیستند؛ و بیمارانی که به­دلیل وجود شرایط بالینی غیرقابل طبقه­بندی با نمره­های بالینی یا فیزیولوژیک، برای جراحی مناسب نمی­باشند را در این­دسته قرار دهید. در این کوهورت از بیماران، جراحی ممکن است غیرایمن یا غیرممکن باشد و درناژ کیسه صفرا مناسب­ترین گزینه موجود در موارد سپسیس کنترل نشده و/یا شکست NOM است.

علاوه­بر این، حوزه­های مهم پژوهش­های آتی نیز شناسایی شدند. این حوزه­ها عبارتنداز: (۱) مطالعات با کیفیت بالا درباره فاکتورهای پیش­آگهی بیماران ACC به­منظور بهبود تصمیم­گیری مشترک؛ (۲) تعریف بهترین گزینه مدیریتی درصورت عدم­امکان ELC، به­دلیل نبود تخصص بالینی یا مدت زمان نشانه­ها. این پژوهش­ها باید شامل تمرکز روی گروه­های شامل بیماران و پزشکان، و استفاده­از مطالعات مشاهداتی باشند، و (۳) تعریف بهترین­گزینه در مدیریت سناریوهای جراحی دشوار. این کار نیاز­به یک زبان مشترک بین محققان به­منظور کسب مطالعات با­کیفیت بیشتر دارد (ازنظر طبقه­بندی مشکلات: مثلا چسبندگی در احشای توخالی، مشکلات گراسپینگ کیسه صفرا، مشکلات مربوط­ به ایمنی، قانقاریای مجرای سیستیک، وغیره).

درنهایت، WSES قویا طرفدار اتخاذ سیاستی برای کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک ایمن است و براساس شواهد موجود، توسعه مسیرهای محلی (local) را تشویق می­کند.

پاسخ ترک

لطفا نظر خود را وارد کنید
لطفا نام خود را اینجا وارد کنید