توصیه های درمانی بزرگسالان
مقاله زیر تازه تریــن توصیه ها برای تجویز بجای آنتــی بیوتیک برای بزرگســالانی کــه به دنبال خدمات ســرپایی هســتند را خلاصه می نماید. گایدلاین هــای تجویز آنتی بیوتیــک، مراقبت اســتاندارد را فراهم نموده و بر روی بهبود کیفیت خدمات تمرکز می نماید. این مقاله همچنین اطلاعاتی را در زمینه داروهای OTC بــرای درمان علامتــی فراهم مــی آورد. داروهای OTC ممکن است باعث رفع علائم گردند اما ظاهرا باعث کاهش طول بیماری نمی گردند. آنها همچنین کمی عــوارض جانبی خفیف نیز دارنــد. مراقبین و بیماران بایــد هنگام علامت درمانی، سود و عوارض جانبی خفیف را بررسی و ارزیابی نمایند.
رینوسینوزیت حاد (Acute rhinosinusitis )
اپیدمیولوژی
در سال 2012 ، از هر 8 بزرگسال 1 نفر )12 )% در 12 ماه گذشــته تشــخیص رینوســینوزیت دریافت نمودند که به بیش از 30 میلیون تشخیص منجر گردید.
علــت 98 % از موارد رینوســینوزیت ویرو میباشد و حتی اگه عامل باکتریال باشد، تضمینی وجود ندارد که آنتی بیوتیک ها کمکی کنند.
تشخیص
تشخیص باکتریال بودن رینوسینوزیت حاد بر اساس علائم می باشد. شامل:
شدت علائم (بیشتر از 3-4 روز)، مانند تب بالای 39 درجه و ترشح چرکی بینی و یا درد صورت؛
پایداری عالائم (بیشــتر از 10 روز) بدون بهبود مانند آبریزش بینی یا سرفه روزانه؛
بدتر شدن عالئم (3-4 روز) مانند بدتر شدن یا شروع تب جدید، سرفه روزانه و یا آبریزش بینی بعد از بهبود اولیه یک عفونت ویروسی راه هوایی فوقانی (URI )که 5-6 روز طول بکشد.
رادیوگرافی ســینوس به طور روتین توصیه نمی گردد.
درمان اگر یک عفونت باکتریال حاصل گردید:
اگــر پیگیری موثق ممکن اســت، تشــویق می شود موارد بدون عارضه بصورت دقیق تحت نظر گرفته شوند.
آموکسی سیلین یا آموکسی سیلین/کالوالنات به عنوان خط اول درمان توصیه می گردد.
ماکرولید هــا مانند آزیترومایســین به دلیل مقاومــت بــالای اســترپتوکوک پنومونیــه (در حدود40 )%توصیه نمی گردند.
بــرای بیمــاران آلرژیــک بــه پنی ســیلین داکســی ســایکلین یا فلوروکینون های تنفسی (لووفلوکساسین یا موکسی فلوکساسین) بعنوان عوامل جایگزین توصیه می گردند.
برونشیت بدون عارضه حاد (Acute uncomplicated bronchitis)
اپیدمیولوژی
سرفه شایع ترین علامتی است که بزرگسالان به دلیل آن به مراقبت های اولیــه رو می آورند وبرونشیت حاد شایع ترین تشخیص در این بیماران می باشد.
تشخیص
بررســی ها باید بر رد نمودن پنومونی متمرکز باشــد که البته در صورت برهم نخــوردن علائم حیاتی (ضربان باالی 100 در دقیقه، تنفس باالی 24 در دقیقه و یا تب باالی 38 درجه) و نبود
یافته غیرطبیعی در معاینه ریــهconsolidation focal ( اگوفونی، فرمیتوس) نادر می باشد.
خلــط رنگی مطرح کننــده عفونت باکتریال نمی باشد.
برای بیشــتر موارد، رادیوگرافی قفســه سینه اندیکاسیون ندارد.
درمان
درمــان روتین برونشــیت حاد بــدون عارضه با آنتیبیوتیک ها فارق از طول مدت ســرفه توصیه نمی گردد.
گزینه های درمان علامتی شامل:
ســرکوب کننــده هــای ســرفه (کدئیــن دکسترومتورفان)
آنتــی هیســـــتامین هــای نســل اول (دیفن هیدرامین)
دکونژستانت ها (فنیل ا فرین) شواهدی که از درمان های علامتی خاصی حمایت کنند محدود می باشند.
سرماخوردگی یا عفونت راه های هوایی فوقانی غیر اختصاصی
((Common cold or non-specific up -per respiratory tract infection(URI)
اپیدمیولوژی
ســرماخوردگی سومین تشــخیص شایع درویزیت های مطب می باشد و بیشتر بزرگسالان در ســال، 2 الی 4 نوبت سرماخوردگی را تجربه می کنند.
حداقــل 200 ویــروس مــی تواننــد علــت سرماخوردگی باشند.
تشخیص
علائم شایع شامل تب، آبریزش بینی، گرفتگی بینی، ترشح پشت حلق، گلو درد، سر درد و بدن درد می باشد.
درمان
دکونژستانت ها(سودوافدرین و فنیل افرین) در ترکیــب با یک آنتی هیســتامین نســل اول ممکن اســت باعث رفع کوتاه مدت علائم بینی و سرفه گردد.
ضدالتهاب های غیراستروئیدی می توانند برای رفع علائم مصرف گردند.
شــواهد برای حمایت از آنتی هیســتامینها (بصــورت مونوتراپــی)، اپیوئیــد هــا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و شستشوی بینی با سرم بعنوان درمان های موثر در رفع علائم کافی نمی باشند. مراقبین و بیماران باید سودها و زیان های درمان علامتی را سبک سنگین نمایند.
فارنژیت (Pharyngitis)
اپیدمیولوژی
عفونت با استروپتکوک گروه A بتا-همولیتیک (GAS )تنها اندیکاسیون شایع برای آنتی بیوتیک درمانی در موارد گلودرد می باشد.
تنها 5 تا10 درصد از موارد گلودرد بزرگســالان به دلیل GAS ایجاد می شوند.
تشخیص
تظاهــرات بالینی بــه تنهایی بیــن GAS و فارنژیت ویروســی قابل تشــخیص و تفکیکقطعی نیســت؛ انجام یک تست تشخیص آنتی ژن سریع (RADT )برای تشخیص یک فارنژیت GAS ضروری می باشد.
افرادی که دو یا بیشتر کرایتریای سنتور (Cen-tor criteria) را نشان می دهند (مانند تب، اگزودای لوزه ای، لنفادنوپاتــی دردناک گردنی، عدم وجود ســرفه) باید تحت RADS قرار گیرند.
کشت گلو به صــورت روتین برای بزرگســالان توصیه نمیگردد.
درمان
⇐درمانی آنتی بیوتیکی بــرای بیماران با RADT منفی توصیه نمی گردد.
⇐ آموکســی سیلین و پنی ســیلین V با توجه بهخاصیت ضدباکتریال قابل اعتماد علیه GAS خط اول درمان باقی می مانند.
⇐بــرای بیمــاران حســاس بــه پنی ســیلین سفالکســین، سفادروکســیل، کلیندامایسین یاماکرولیدها توصیه می گردد.
⇐ GAS مقاوم به آزیترومایسین و کلیندامایسین به صورت شایعی در حال افزایش است
⇐ طول دوره درمان برای تمام درمان های خوراکی بتالاکتام ها ،10 روز می باشد.
سیستیت حاد بدون عارضه(Acute uncomplicated cystitis )
اپیدمیولوژی
سیستیت شایع ترین عفونت در خانم ها بوده و معمولا به وسیله E.coli ایجاد می گردد.
تشخیص
علائم سیستیت شــامل دیزوری، تکرر ادرار با مقادیر کم و Urgency ادراری می باشد. هماچوری و ناراحتی سوپراپوبیک کمتر شایع می باشند.
نیتریــت ها و لکوســیت اســتراز، دقیق ترین مشخص کننده های سیستیت حاد بدون عارضه می باشند.
درمان
برای سیســتیت حاد بدون عارضه در بزرگسالان سالم غیر باردار و پره-منوپوز:
نیتروفورانتوئین
تری متوپریم/سولفامتوکســازول SMX-TMP(در منطقه ای که مقاومت کمتر از 20 % می باشد)و فوسفومایسین به عنوان خط اول درمان مناسب می باشند.
فلوروکینون ها (مانند سیپروفلوکساسین) بایدبرای موقعیت هایی که دیگر درمان ها مناســب نمی باشند بکار برده شوند.
توصیه های درمانی اطفال سینوزیت حاد(Acute sinusitis )
اپیدمیولوژی
ســینوزیت می تواند به دلیل ویــروس یا باکتری ایجاد گردد و تاثیر آنتی بیوتیک ها حتی در صورتی که عامل، باکتریال باشــد تضمین شــده نیست.
تشخیص
تنفس بدبو، خستگی، ســردرد، کاهش اشتها و بیشتر نتایج معاینه فیزیکی غیراختصاصی بوده و بین علل باکتریال و ویروسی تمیز نمی دهند.تشــخیص باکتریال می تواند در صورت وجود
یکی از کرایتریاهای زیر حاصل گردد:
علائم پایدار بدون بهبود مانند آبریزش بینی یا سرفه روزانه بیشتر از 10 روز
بدتر شــدن علائم: بدتر شــدن یا شروع تب جدید ســرفه روزانه و یا آبریــزش بینی بعد از بهبود اولیه یــک عفونت ویروســی راه هوایی فوقانی (URI).
علائم شــدید: تب بالای 39 درجه و ترشــح چرکی بینی برای حداقل 3 روز متوالی.
تصویربــرداری دیگر برای مــوارد بدون عارضه توصیه نمی گردد.
درمان
اگر یک عفونت باکنریال حاصل گردید:
تحت نظر گرفتن دقیق تا 3 روز می تواند برایسینوزیت باکتریال حاد با عالئم پایدار پیشنهاد گردد. آنتی بیوتیــک درمانی باید برای کودکان دچار بیماری ســینوزیت باکتریال حاد شدید یا بدتر شده تجویز گردد.
آموکســی ســیلین یا آموکســی ســیلین/ کالوالنات خط اول درمان باقی می ماند
توصیــه ها بــرای درمان کودکان با ســابقه واکنش تیــپ 1 حساســیت به پنی ســیلین متفاوت می باشد.
در کودکانی که در حال استفراغ بوده و یا درمانخوراکی را تحمل نمی نمایند، می توان از تک دوز سفتریاکسون اســتفاده نمود و سپس در صورت بهبود به آنتی بیوتیک خوراکی تغییر داد.
برای توصیه های بیشــتر در مورد رژیم های آنتی بیوتیکی جایگزین، از آکادمی اطفال آمریک (Amer- ican Academy of Pediatrics ) و یــا گایدالیــن جمعیت بیماری های عفونــی آمریکا Infectious((America of Society Diseases مشورت بگیرید.
اوتیت میانی حاد(Acute otitis media (AOM ))
اپیدمیولوژی
AOM شایع ترین عفونت کودکان می باشد که در آن آنتی بیوتیک تجویز می گردد.
4الــی 10 درصد کودکان دچــار AOM که تحت درمان با آنتی بیوتیک قرار می گیرند، دچار عوارض جانبی می گردند.
تشخیص
تشخیص قطعی نیازمند یکی از موارد:
برآمدگی متوسط یا شدید پرده گوش )TM )یا اتوره تازه شروع شده ای که به دلیل اوتیت خارجینباشد.
برآمدگی خفیف TM و شروع اخیر (کمتر از 48 ساعت)اوتالژی(نگه داشــتن، کشیدن، مالیدنگوش در کودکی که صحبــت نمی کند) یا اریتم شدید TM.AOM نباید در کودکان بدون افیوژن گوش میانیتشخیص داده شود (بر اساس اتوسکوپی پنوماتیک و/یا تیمپانومتری)
درمان
موارد خفیف با علائم یک طرفه در اطفال 6تا23ماهه یا عالئم یک یــا دوطرفه در کودکان بالای 2ســال، می توانند برای تحت نظر گرفتن دقیق بر اساس تصمیم گیری مشترک مناسب باشند.
آموکسی سیلین برای کودکانی که طی 30 روزگذشته این دارو را دریافت ننموده اند، درمان خط اول باقی می ماند.
آموکســی ســیلین/کالوالنات در صورتی کهآموکسی ســیلین طی 30 روز اخیر مصرف شدهبود، کونژکتیویت چرکی هم زمان وجود داشــت و یا در کودکــی با ســابقه ی AOM راجعه که به
آموکسیسیلین پاسخ نمی دهد، توصیه می گردد.
بــرای کودکان دچــار حساســیت غیر تیپ1 به پنی ســیلین: ســفدینیر، سفوروکســیم سفپودوکســیم یا سفتریاکســیون مــی توانند گزینه های مناسبی باشند.
آنتی بیوتیک پروفیالکسی برای کاهش دفعات AOM راجعه توصیه نمی گردد.
برای توصیه های بیشــتر در مــورد رژیم هایآنتیبیوتیکی جایگزین، از آکادمی اطفال آمریکا(American Academy of Pediatrics )مشورت بگیرید.
فارنژیت(Pharyngitis)
اپیدمیولوژی
هدف گایدالین های اخیر این است که با تاکید بر استفاده ی مناسب از تست تشخیص آنتی ژن سریع (RADT )و درمان های متعاقب، مواجهه با آنتی بیوتیک غیرضروری را به حداقل برسانند.
در طول زمستان و بهار، تا 20 % کودکان بدون علامت می توانند با استرپتوکوک بتا-همولیتیکگروه A) GAS(کلونیزه شــوند کــه این موضوعمیتواند به مــوارد مثبت کاذب تســت RADTبی نجامد و مواجهه غیرضروری با آنتی بیوتیک را بالاببرد.
فارنژیــت اســترپتوکوکی بهطــور اولیه یک بیماری در کودکان 5-15 سال بوده و در سنینکمتر از 3 سال نادر است.
تشخیص
تظاهرات بالینی بین GAS و فارنژیت ویروسی تمیز نمی دهند.
کودکان دچار گلودرد به عالوه دو مورد یا بیشتراز علائم زیر باید تحت تست RADT قرار گیرند:
عدم وجود سرفه
وجود تورم یا اگزودای لوزه ای
سابقه ی تب
وجود لنف نود های قدام گردنی متورمو دردناک
سن کمتر از 15 سال
تست به طور عمومی نباید در کودکان کمتر ازسه سال صورت گیرد، جایی که GAS علت نادری برای فارنژیت بوده و تب روماتوئید ناشایع است.
در کودکان و بزرگســاالن، تست RADT منفی باید توسط کشــت گلو تایید گردد؛ RADT مثبت نیاز به تایید ندارد.
درمان
آموکســی سیلین و پنی ســیلین V، خط اول درمان باقی می مانند.
بــرای کودکان با حساســیت غیــر تیپ 1 به پنــی ســیلین: سفالکســین، سفادروکســیلکلیندامایسین، کالریترومایسین یا آزیترومایسین توصیه می گردد.
برای کودکان با حساســیت ســریع تیپ 1 بهپنی سیلین: کلیندامایسین، کالریترومایسین یاآزیترومایسین توصیه می گردد.
طول دوره درمان توصیه شــده بــرای تمامدرمانهــای خوراکــی بتالاکتام هــا، 10 روز می باشد.
سرماخوردگی یا عفونت غیراختصاصی راه هوایی فوقانی (URI)( Common cold or non -specific upper respiratory tract infection )
اپیدمیولوژی
طول بیشــتر عفونــت های ویروســی بدونعارضه راه هوایی فوقانی بین 5-7 روز می باشد. ســرماخوردگی ها معمولا حــدود 10 روز طولمیکشند.
حداقــل 200 ویــروس مــی تواننــد باعث سرماخوردگی گردند.
تشخیص:
URI های ویروســی عموما بــا آبریزش بینی وگرفتگی بینی یا سرفه مشخص می شوند. معموالآبریزش بینی به صورت شفاف شــروع شده و در طول دوره بیماری تغییر می گردد.
تب اگر وجود داشته باشــد در ابتدای بیماریاتفاق می افتد.
درمان:
مدیریت سرماخوردگی، URI غیراختصاصی وبیماری ســرفه حاد به روی بهبود علامتی تمرکز مینماید. آنتی بیوتیک ها نباید در این شــرایط تجویز گردند.
در کودکان کمتر از 6 سال داروهای OTC سرفهو ســرماخوردگی، سود اثبات شــده ای نداشته ومیتوانند مضر باشــند. این مواد جزو 20 ماده یشایعی هســتند که در کودکان کمتر از 5 سال به مرگ می انجامند.
کورتیکواســتروئید های استنشاقی با دوز کم و پردنیزولون خوراکی در کودکان بدون آسم باعثبهبود پیامدها نمی گردند.
برونشیت(Bronchiolitis)
اپیدمیولوژی
برونشیت شایع ترین عفونت راه هوایی تحتانی در نوزادان می باشد.
عموما توســط ویروس تنفسی syncytial ایجادمی شود اما می تواند توسط ویروس های تنفسی بسیار دیگری نیز ایجاد گردد.
تشخیص
برونشــیت در کودکان کمتــر از 24 ماه اتفاقمی افتد و با رینوره، ســرفه، ویز، تاکــی پنه و/یا افزایش تلاش تنفسی مشخص می گردد.
تست های آزمایشگاهی روتین و تصویربرداری توصیه نمی گردد اما یک CXR امکان در در موارد آتیپیک الزم گردد (عدم وجود علائم ویروســی دیسترس شدید، عود مکرر، عدم بهبود)
درمان
معمولا بیماران بین روزهای 3-5 بدتر شــده وسپس بهتر می گردند.
آنتــی بیوتیک ها کمک کننده نبــوده و نبایداستفاده گردند.
تخلیه بینی اساس درمان است.
نه آلبوتــرول و نه اپی نفرین نبوالیزه نباید برای نوزادان و اطفالی که بستری نیستند تجویز گردد.
شواهدی برای حمایت از مکش تحتانی روتین حلق یا حنجره ( Deep suctioning)وجود ندارد.
کورتیکواستروئید ها، ریباویرین یا فیزیوتراپیقفسه سینه در مدیریت برونشیت جایگاهی ندارند.
عفونت مجرای ادراری((Urinary tract infections (UTIs)
اپیدمیولوژی
UTI ها در کودکان شــایع بوده و 8 % کودکان و 2 %پسران را تا 7 سالگی تحت تاثیر قرار می دهند.
شــایع ترین عامل پاتوژن، E.COLI بوده مسئول حدود 85 %موارد می باشد.
تشخیص
در نوزادان، تب و ادرار با بوی قوی شایع است.
در کودکان سن مدرســه دیزوری، تکرر ادرار یاurgency شایع است.
برای یک تشخیص قطعی برای کودکان 2-24ماهه هر دو مورد الزم می باشد: یک آنالیز ادراری مطرح کننده عفونــت و حداقل 50000/CFUsmL از یک پاتــوژن ادراری از ادراری که از کاتتر یا
اسپیراسیون ســوپراپوبیک بدست آمده است (نه ادراری که از کیسه جمع آوری شده است).
آنالیز ادراری با پیوری (لکوسیت استراز یا حضورWBC 5 یا بیشــتر در زمینــه ) High powered باکتریوری یا نیتریت ها مطــرح کننده عفونت میباشد.
نیتریت ها معیار حساســی بــرای UTI نبوده ونمیتوانند برای رد آن بکار روند.
تصمیم بــرای ارزیابی UTI بر اســاس آزمایشادراری برای تمام کودکان 2-24 ماهه با تب توجیهنشــده دیگر توصیه نمی گردد و باید بر اســاس احتمال UTI کودک باشد.
لطفا برای جزئیات بیشــتر تعیین احتمال UTI گایدلاین های آکادمــی اطفال آمریکا را ملاحظه فرمایید.
درمان
درمــان آنتی بیوتیکــی اولیه باید بر اســاسالگوی شک ضدمیکروبی منطقه ای باشد. عواملپیشنهادی در کودکان 2-24 ماهه، شامل/TMPSMX ،آموکسی ســیلین/کالولانات، سفکسیم،سفپودوکسیم، سفپروزیل یا سفالکسین می باشد.
در کودکان 2-24 ماهه طول درمان باید 7-14روز باشد.
درمان آنتی بیوتیکی باکتریوری بدون علا مت در کودکان توصیه نمی گردد.
نوزادان تب دار با UTI در طول یا بعد از اولین UTIباید تحت ســونوگرافی کلیوی و مثانه قرار گیرند.نتایج تصویربرداری غیرطبیعی به بررسی بیشترنیازمندند.
تصمیم بــرای ارزیابی UTI بر اســاس آزمایشادراری برای تمام کودکان 2-24 ماهه با تب توجیه نشــده دیگر توصیه نمی گردد و باید بر اســاس احتمال UTI کودک باشد.
لطفا برای جزئیات بیشــتر تعیین احتمال UTIگایدلاین های آکادمــی اطفال آمریکا را ملاحظه فرمایید.
