کمبود آهن در بیماران با نارسایی قلبی

0
86

کمبودآهن (ID)یکی ازشایع ترین بیماری های همراه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (HF) است. تخمین زده می شود که ID در۵۰ درصد بیماران سرپایی وجود داشته باشد و یک پیش بینی قوی برای پیامدهای HFاست. نشان داده شده است که وجود کم خونی کیفیت زندگی، ظرفیت عملکردی و بقا را مشخص می کند.
آهن علاوه بر تاثیر بر هموگلوبین، نقش مهمی در انتقال اکسیژن و متابولیسم عضلات قلبی و اسکلتی ایفا می کند. میتوکندری مهمترین مکان استفاده از آهن و تولید انرژی است. این عوامل به وضوح در کاهش ظرفیت عملکردی در HFنقش دارند.
چندین مطالعه بهبود علائم، کیفیت زندگی و ظرفیت عملکردی را در بیماران مبتلا به HF علامت دار و فقرآهن را پس از تجویز آهن وریدی (یعنی FCM) نشان داده است. علاوه بر این، آنها کاهش خطر اولین بستری شدن در بیمارستان را به علت بدتر شدنHF نشان دادند.
با ارزیابی اثرات تجویز FCM بر پیامد های بیماران بستری شده برای HFحاد، بستری مجدد در بیمارستان به دلیل HFرا در بین بیماران تحت درمان با FCM به جای دارونما به طور قابل توجهی کمتر نشان می دهد.
نارسایی قلبی (HF) یکی از علل اصلی عوارض و مرگ و میر در سراسر جهان و یک مشکل رو به رشد بهداشت عمومی است: بروزHF با کاهش ejection fraction ، ۱-۲ درصد درجمعیت عمومی وتا ۱۰% درجمعیت بالای ۶۵ سال تخمین زده می شود.
بیماران مبتلا به HF بیماری های همراه زیادی دارند که برکیفیت زندگی، مدیریت بالینی و پیش آگاهی آنها تاثیر می گذارد. با این حال، درمان بیماری های همراه همیشه نتایج بیماران را بهبود نمی بخشد. به عنوان مثال، درمان کم خونی با عوامل محرک خون سازی (اریتروپویزیس) هیچ فایده ای در HF یا اختلالات تنفسی مرتبط با خواب نشان نداده است. از طرف دیگر، دوره HF را می توان از طریق درمان کمبود آهن (ID) با کربوکسی مالتوز آهن (FCM) و دیابت را با مهارکننده هایSGLT2 بهبود بخشید.
مقادیر قطعی که در آن درمان جایگزین توصیه می شود طبق جدیدترین دستورالعمل های ESC درسال ۲۰۱۶ :
مقدار فریتین <100میکروگرم در لیتر(absolute ID) یا در محدوده ۱۰۰تا۲۹۹ میکروگرم درلیتراست زمانی کهTSAT کمتر از ۲۰% است (functional ID)
ID گسترده ترین اختلال تغذیه ای در سراسر جهان است، شیوع بالای آن در بیماران مبتلا به HF جای تعجب ندارد. در آن جمعیت، شیوع ID بین ۳۵ تا ۵۵ درصد برآورده شده است. شیوعID در زنان بیشتر از مردان است و با بدترشدن کلاس عملکردی NYHA افزایش می یابد. ID بدون توجه به وجود کم خونی شایع است. در بیماران مبتلا به HF جبران ناپذیر حاد، شیوع حتی بیشتر است و بین ۷۲ تا ۸۳ درصد متغیر است.
ID ممکن است تاثیر منفی بر تولید انرژی سلولی، به ویژه در سلول هایی با نیاز متابولیک بالا داشته باشد. درHF، ID می تواند به تغییر به سمت متابولیسم بی هوازی کمک کند. از نظر بالینی، سطوح فریتین و ترانسفرین اشباع خون اطلاعاتی در مورد هموستاز آهن ارائه می دهند. زیرا سنتز آنها به در دسترس بودن آهن بستگی دارد. Absolute ID از نظر بالینی با سطح فریتین <100نانوگرم در میلی لیتر تعریف می شود که نشان دهنده کاهش کل ذخایر آهن بدن است.

علت آن براساس تداخل با انتقال آهن در سراسر بدن است. سه مکانسیم اصلی زیر بنای این کمبود است:
۱- مصرف کم آهن که به رژیم غذایی بستگی دارد
۲- کاهش جذب آهن که با ناهنجاری های گوارشی همراه است
۳- افزایش از دست دادن آهن، به دلیل خونریزی یا پروتئینوری.
در HF اختلال عملکرد کلیه نیازمند یک رژیم غذایی کم پروتئین و در نتیجه مصرف کم آهن است. در اختلال عملکرد کلیه، پروتئینوری اغلب مشاهده می شود و همچنین Fe-proteins را نیز درگیر می کند. درمان های ضدانعقادی به طور بالقوه مسئول گاستریت یا دئودنیتیت هستند و در نتیجه باعث افزایش از دست دادن آهن می شوند.
جریان خون شریانی کم یا تجمع خون وریدی در شرایط ادم، مراحل مختلف HF را مشخص می¬کند یا می¬تواند در یک فاز همزمان وجود داشته باشد. درنتیجه، کاهش جذب آهن از طریق مخاط ادماتوز روده یکی از مکانیسم های زمینه ای شناسایی فقرآهن در HF است. استفاده روزافزون از مهارکننده های پمپ پروتون، فرآیند جذب آهن را مختل میکند، سایر داروهای تجویز شده برای HF می توانند فعالیت خون سازی را کاهش دهند، مانند مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یاcarvedilol .
یک حالت پیش التهابی مزمن درHF وجود دارد که توسط سطوح بالای IL-6،TNF-alpha و INF-gamma دربیماران مبتلا به HF یافت می¬شود. التهاب آزادسازی hepcidin را افزایش می دهد، یک پروتئین کلیدی تنظیم کننده کبد که باعث تخریب فروپورتین صادرکننده آهن غشایی می شود. علاوه براین، بیان افزایش یافته سایتوکین های التهابی در HF با مهار اریتروپویزیس، از طریق افزایش سطوح تنظیم کننده های منفی سلول های بنیادی خونساز ارتباط دارد. این مکانسیم ها با هم، مستقل از سطح ذخایرآهن، باعث کاهش سطح آهن می شوند. با گذشت زمان، IDمیتواند باعث کم خونی، یک بیماری مشترک شایع در بیماران مبتلا به HF
شود.
کم خونی وID علل مشترک دارند. کم خونی در HF معمولأ به دلیل عوامل متعددی از جمله مغز استخوان هیپوپلاستیک (به ویژه در افراد مسن)، اریتروپوئز ناکافی (کمبود ویتامین، سطوح پایین اریتروپویتین، وکاهش تولید اریتروپویتین) یا از دست دادن خون (خونریزی و رگگیری مکرر) است
احتمال دیگری که در اوایل HF قابل بررسی است، کم خونی کاذب است که از احتباس مایعات با افزایش حجم مایع خارجی سلولی ناشی می شود.
سطوح پایین آهن به طور مستقل باکاهش تحمل فعالیت در HF، حتی در غیاب کم خونی، مرتبط است. در بیماران مبتلا به HF ،ID باکاهش مصرف اکسیژن (پیکVO2) و افزایش پاسخ تهویه ای (VE/VCO2) درتست های ورزش قلبی ریوی ارتباط دارد.
در یک تجزیه و تحلیل تلفیقی بین المللی شامل ۱۵۰۶بیمار مبتلا به CHF(هم با ejection fraction حفظ شده و هم کاهش یافته) از پنج گروه، ID به عنوان پیش بینی کننده قوی مرگ و میر شناخته شده است. در مدل های خطر چند متغییره، ID (تعریف شده توسط معیار هایESC)، اما نه کم خونی ،به عنوان یک پیش بینی کننده مستقل قوی برای مرگ ومیر شناخته شده است
درگذشته،درمان کم خونی، یک بیماری همراه و مرتبط در HFبا افزایش سنتز گلبول های قرمز خون از طریق تجویز اریتروپویتین (EPO) دربیمارانHF ،یک استراتژی ارزشمند در نظر گرفته می شد اما با گذر زمان پس از نتایج برخی مطالعات اولیه و کوچک و همچنین پس از آزمایشات بزرگتر، هیچ بهبود بالینی پس از تجویز EPO نشان داده نشد. در مقابل، افزایش خطر سکته مغزی ایسکمیک و حوادث آمبولیک در بیماران تحت درمان با EPO ثبت شد پس از نتایج نا امیدکننده، ID به عنوان یک هدف درمانی احتمالی جدید درHF شناسایی شد.
تا به امروز، شواهد کافی نشان می دهد که درمان بیماران مزمن فقرآهن مبتلا به HF و کاهش ejection fraction بطن چپ با استفاده از FCM باعث بهبود ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی می شود. براساس این شواهد، دستورالعمل های ESC ، FCM را برای بیماران علامت دار مبتلا بهHF و ejection fraction کاهش یافته با ID برای بهبود علائم وظرفیت عملکردی توصیه می کند.
دو متالیز اخیر نشان داده اند که FCMبه طور قابل توجهی بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میرقلبی عروقی را کاهش می دهد و ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی را در بیماران مبتلا به HF بهبود می بخشد. تقریباً۸۰۰ بیمار تحت درمان با FCM نسبت به گروه کنترل،میزان بستری شدن در بیمارستان قلبی عروقی و مرگ ومیر کمتری داشتند.
این کار آزمایی بیماران بستری شده برای HF حاد را با کسر جهشی کمتر از۵۰% وارد بیمارستان کرد. اکثر بیماران درکلاس NYHA IIیا III بودند.


طبق تعریف ID استفاده شده در مطالعات قبلی، بیماران برای واجد شرایط بودن باید فریتین سرم کمتر از ۱۰۰میکروگرم در لیتر یا ۱۰۰ تا ۲۹۹ میکروگرم در لیتر با TSAT کمتراز۲۰%داشته باشند. بیماران به صورت تصادفی به درمان فعال با FCM یا دارونما تقسیم شدند. بیماران در گروه درمان فعال اولین دوز FCM را اندکی قبل از ترخیص از بیمارستان و دوز دوم را در هفته ۶ دریافت کردند. درصورت تداوم IDدوزهای نگهدارنده درهفته های۱۲و۲۴داده شد. با این حال، ۸۰% بیماران تنها به یک یا دو انفوزیون نیاز داشتند. ازبین ۱۵۲۵بیمار، ۵۶۷ نفر به طور تصادفی FCM دریافت کردند. در نهایت در بیمارانی که به طور فعال تحت درمان قرارگرفتند، بستری شدن در بیمارستان برای HF به طور قابل توجهی کمتر بود.
چندین خط شواهد نشان می دهد که ID یک هدف برای درمان برای HF حاد و مزمن است. بیماران مبتلا به HF علامت دار در هر دو مرحله حاد و مزمن بیماری باید از نظرID غربالگری شوند. انفوزیون FCM باید در بیماران مبتلا به HF با کسر جهشی کاهش یافته که ID در آنها تایید شده است، برای بهبود ظرفیت عملکردی، و در بیماران مبتلا بهHF حاد، برای کاهش بستری شدن مجدد پس از ترخیص در بیمارستان تجویز شود.