مقدمه
ازآنجاکه بیماری کروناویروس 2019 (Covid-19) در سراسر جهان همه‌گیر شده است، این احساس افزایش یافته که افراد دارای زمینه افزایش خطر قلبی‌عروقی ممکن است به‌طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار گیرند. چند تحقیق آریتمی قلبی، کاردیومیوپاتی و ایست قلبی را به‌عنوان وقایع پایانی در بیماران مبتلا به Covid-19 ذکر کرده‌اند. بروز بیشتر آریتمی‌های قلبی، سندرم‌های حاد کرونر و وقایع مرتبط با نارسایی قلبی نیز در حین شیوع آنفولانزای فصلی گزارش شده است که نشان می‌دهد عفونت‌های حاد تنفسی ممکن است منجر به فعال شدن مسیرهای انعقادی، اثرات پیش‌التهابی و عملکرد سلول‌های اندوتلیال شود؛ همچنین درمان پزشکی برای بیماری‌های قلبی‌عروقی می‌تواند در شدت بیماری Covid-19 نقش ایفا کند. مشخص شده است سندرم تنفسی حاد شدید، کروناویروس 2 (SARS-CoV-2) و عامل ایجادکنندۀ Covid-19، از آنزیم تبدیل‌کنندۀ آنژیوتانسین 2 (ACE2) به‌عنوان گیرندۀ سلولی خود در میزبان استفاده می‌کنند. ACE2آمینوپپتیداز متصل به غشا است که به‌طور گسترده در انسان دیده می‌شود و عمدتاً در سلول‌های قلب، روده، کلیه و سلول‌های آلوولار (نوع II) ریوی بیان می‌شود. ورود SARS-CoV-2 به سلول‌های انسانی با تعامل دامنۀ اتصال گلیکوپروتئین ویروسی آن با گیرنده ACE2 تسهیل می‌شود. ACE2تنظیم‌کننده در جهت مخالف برای فعالیت آنژیوتانسین II تولیدشده از طریق ACE1 است و در برابر فعال‌سازی مضر سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون محافظت‌کننده است. آنژیوتانسین II به‌وسیله ACE2 به آنژیوتانسین (1-7) کاتالیز می‌شود که اثرات عروقی، ضدالتهابی، آنتی‌بیوتیکی و ضد رشد دارد. پیشنهاد شده است مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرندۀ آنژیوتانسین (ARB) ممکن است میزان ACE2 را که در قلب در موش‌ها مشاهده شده است، افزایش دهند. از این طریق بیمار ممکن است مستعد ابتلا به عفونت شدیدتر و عوارض جانبی بیماری کووید 19 شود. برخی دیگر گفته‌اند مهارکننده‌های ACE ممکن است با اثرات ضدالتهابی ACE2 مقابله کنند. بااین‌حال، مطالعات آزمایشگاهی فعالیت مهاری مستقیم مهارکننده‌های ACE را در برابر عملکرد ACE2 نشان نداده‌اند.
علی‌رغم این عدم قطعیت‌ها، برخی قطع درمان با مهارکننده‌های ACE و ARB در بیماران مبتلا به Covid-19 را توصیه کرده‌اند. بااین‌حال، چندین انجمن علمی، ازجمله انجمن قلب آمریکا، کالج قلب و عروق آمریکایی، انجمن نارسایی قلبی آمریکا و شورای فشارخون بالا و انجمن قلب و عروق اروپا توصیه کرده‌اند مصرف این داروهای مهم، در صورت نبودن علائم بالینی آسیب دیدن آشکار، قطع نشوند؛ بنابراین مطالعه‌ای به‌منظور بررسی ارتباط بین بیماری‌های قلبی‌عروقی و پیامدهای Covid-19 و ارزیابی ارتباط بین داروهای قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر در این بیماری انجام دادیم.
روش کار
با استفاده از بانک اطلاعاتی مشاهده‌ای از 169 بیمارستان در آسیا، اروپا و آمریکای شمالی، رابطۀ بیماری‌های قلبی عروقی و دارودرمانی با مرگ در بیمارستان در بین بیماران بستری با Covid-19 که بین 20 دسامبر 2019 و 15 مارس 2020 بستری شده‌اند، ارزیابی شد. در فهرست نتایج جراحی ثبت شده است که این بیماران یا در بیمارستان درگذشتند یا از 28 مارس 2020 تاکنون زنده‌اند تا ترخیص شوند.
نتایج
از 8910 بیمار مبتلا به Covid-19 که در هنگام تجزیه‌وتحلیل در دسترس بود، 515 نفر در بیمارستان درگذشتند (8/5درصد) و 8395 نفر زنده ماندند و ترخیص شدند. عواملی که به‌طور مستقل با خطر افزایش مرگ در بیمارستان همراه است به شرح ذیل است: سن بیش از 65 سال (مرگ و میر ۱۰درصد، در مقابل 9/4درصد در میان کسانی که کمتر از 65 سال سن داشتند)؛ بیماری عروق کرونر (2/10درصد، در مقابل 2/5درصد در میان افراد فاقد بیماری)؛ نارسایی قلبی (3/15درصد، در مقابل 6/5درصد در بین افراد بدون نارسایی قلبی)؛ آریتمی قلبی (5/11درصد، در مقابل 6/5درصد در بین افراد بدون آریتمی)؛ بیماری انسداد مزمن ریوی (2/14درصد، در مقابل 6/5درصد در میان افراد فاقد بیماری)؛ سیگار کشیدن (4/9درصد، در مقابل 6/5درصد در بین افراد غیر سیگاری یا سیگاری‌های قبلی)؛ هیچ خطر افزایش مرگ در بیمارستان با استفاده از مهارکننده‌های ACE (1/2درصد، در مقابل 1/6درصد) و استفاده از ARBs (8/6درصد، در مقابل 7/5درصد) همراه نبود.
بحث
تحقیقات ما گزارش‌های قبلی در مورد رابطۀ مستقل سن زیاد، بیماری‌های قلبی‌عروقی (بیماری عروق کرونر، نارسایی قلبی و آریتمی قلبی)، استعمال دخانیات و COPD با مرگ در Covid-19 را تأیید می‌کند. نتایج ما همچنین نشان می‌دهد شانس زنان نسبت به مردان برای زنده ماندن از این عفونت احتمالاً بیشتر است. هیچ تأثیر مضر و سودمندی برای درمان ضد پلاکتی، بتا بلاکرها یا درمان هیپوگلیسمی ذکر نشده است. توجه به این نکته مهم است که نتوانستیم نگرانی‌های قبلی راجع به ارتباط مضر احتمالی مهارکننده‌های ACE یا ARB با مرگ‌ومیر در بیمارستان را در این زمینه بالینی تأیید کنیم. در عفونت‌های ویروسی، مانند آنفولانزا، سن زیادتر با افزایش خطر حوادث قلبی‌عروقی و مرگ همراه است.
در اپیدمی 2003 سندرم حاد تنفسی حاد (SARS، ناشی از عفونت SARS-CoV-1)، اختلافات جنسیتی در خطر مرگ شبیه به مواردی که مشاهده کردیم، ذکر شده است. زنان نسبت به مردان ایمنی ذاتی و اکتسابی قوی‌تر و مقاومت بیشتری در برابر عفونت‌های ویروسی دارند. در مدل‌های حیوانی عفونت SARS-CoV-1، استعداد بیشتر موش‌های نر نسبت به SARS-CoV-1 و تجمع بیشتر ماکروفاژها و نوتروفیل‌ها در ریه‌ها شرح داده شده است. تخمدان یا استفاده از آنتاگونیست‌های گیرندۀ استروژن باعث افزایش مرگ‌ومیر ناشی از عفونت SARS-CoV-1 در حیوانات ماده می‌شود. علاوه بر این، اختلاف خطر مرگ بین جنس نر و ماده با افزایش سن افزایش یافته است. این یافته‌ها ممکن است از مشاهدات در تحقیقات ما که نشان‌دهندۀ ارتباط بین بقا و جنس مؤنث، مستقل از سن بیشتر است، پشتیبانی کند. عفونت با SARS-CoV-2 بیماری‌ای خفیف در اکثر افراد است؛ اما در برخی از افراد این بیماری به بیماری شدید تنفسی منجر می‌شود که با سندرم بیش‌التهابی، اختلال عملکرد در چند ارگان و مرگ همراه است. در ریه، گلیکوپروتئین ویروسی SARS-CoV-2 با سطح ACE2 ارتباط برقرار می‌کند و ویروس با اندوسیتوز داخلی [همراه] می‌شود. غدد درون‌ریز فعالیت متالوپپتیداز را تنظیم می‌کند که ACE2 را از غشای سلولی جدا می‌کند؛ درنتیجه باعث کاهش محافظت باواسطۀ ACE2 در مقابل اثرات فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون بافت می‌شود؛ درحالی‌که سبب انتشار سیتوکین‌های پیش‌التهابی به گردش خون می‌شود. استرس وجود بیماری بحرانی و التهاب ممکن است در بی‌ثبات کردن بیماری‌های قلبی‌عروقی موجود پیش بیاید. اختلال عملکرد سلول‌های اندوتلیال عروقی، ضعف میوکارد مرتبط با التهاب، کاردیومیوپاتی استرس، عفونت مستقیم ویروسی در قلب و عروق یا پاسخ میزبان ممکن است باعث نارسایی قلبی، ایسکمی و آریتمی شود. این عوامل ممکن است زمینه‌ساز ارتباط بین بیماری قلبی‌عروقی و مرگ در Covid-19 باشد.
در تحلیل‌های ما، استفاده از مهارکننده‌های ACE یا استاتین با بقای بهتر در بیماران مبتلا به Covid-19 همراه بود. بااین‌حال، این ارتباط‌ها باید با احتیاط جدی در نظر گرفته شوند. ازآنجاکه مطالعۀ ما کارآزمایی کنترل‌شدۀ تصادفی نبوده است، نمی‌توانیم احتمال سردرگمی را حذف کنیم. علاوه بر این، روابط بین بسیاری از متغیرها و مرگ در بیمارستان را بررسی کردیم که هیچ فرضیه اصلی تعیین نشده است. این عوامل احتمال یافتن ارتباط‌هایی بر اساس شانس را افزایش داده است؛ بنابراین رابطۀ علت و معلولی بین دارودرمانی و بقا نباید استنباط شود. این داده‌ها همچنین هیچ اطلاعاتی در مورد تأثیر احتمالی شروع مهارکنندۀ ACE یا استاتین‌درمانی در بیماران مبتلا به Covid-19 که علامت مناسبی برای این داروها ندارند، ارائه نمی‌دهند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی به‌منظور ارزیابی نقش مهارکننده‌های ACE و استاتین قبل از هرگونه نتیجه‌گیری در مورد سود بالقوۀ این عوامل در بیماران مبتلا به Covid-19 ضروری است. در این مطالعه مشاهده‌ای چندملیتی که شامل بیماران بستری‌شده با Covid-19 می‌شود، مشاهدات قبلی را تأیید کردیم که نشان می‌دهد بیماری زمینه‌ای قلبی‌عروقی به‌طور مستقل با افزایش خطر مرگ در بیمارستان همراه است. نکتۀ آخر اینکه نتوانستیم نگرانی‌های قبلی را در مورد ارتباط مضر احتمالی مهارکننده‌های ACE یا ARB با مرگ‌ومیر در بیمارستان، در این زمینه بالینی تأیید کنیم.
